甘肅省：醫保數字員工智能體

一、開發背景

隨著醫保覆蓋面持續擴大與政策體系日益復雜，基層醫保經辦面臨多重挑戰：一方面，政策更新快、條款繁雜，基層人員需頻繁查閱海量文件才能精準回應咨詢，且人員流動性大導致培訓成本居高不下；另一方面，參保登記、信息核驗等業務流程重復性強，人工操作不僅效率低下，還易因數據錄入偏差引發合規風險；同時，內部公文撰寫依賴經驗積累，素材散落、模板不統一導致工作協同效率受限。在此背景下，基于多技術融合的醫保數字員工應運而生。

解決的問題知識獲取低效：醫保政策、規章制度分散在各類文件中，人工檢索耗時且易遺漏關鍵信息，新員工上手周期長。業務操作繁瑣：信息填報、資格核驗等流程需跨系統操作，人工重復勞動多，審批時效與數據準確性難以兼顧。公文創作滯緩：缺乏標準化素材庫與智能輔助工具，公文撰寫從大綱構思到內容生成全流程耗時久，且風格難以統一。

核心目標以“技術賦能經辦、智能提效管理”為核心，構建集知識服務、業務自動化、文書創作于一體的數字助手，通過標準化技術架構打破系統壁壘，降低醫保人員工作負荷，提升政策執行精準度與服務響應效率，最終實現醫保經辦服務的智能化、規范化升級。

二、功能特點

1、知識問答：政策服務的“智能智庫”

基于RAG技術構建覆蓋醫保參保、報銷等全領域的結構化知識庫，整合歷年政策文件、規章制度及典型案例，通過大語言模型實現精準問答。創新引入語音交互功能，支持醫保人員通過語音提問（如“異地就醫備案流程”），系統經語音識別后快速檢索知識庫，結合LLM生成條理化答案，并通過語音合成技術實時反饋，實現“無需動手、張口即答”。知識庫支持動態更新，政策發布后可即時錄入，確保問答內容與最新要求保持一致。

2、業務自動化：流程辦理的“數字手腳”

采用“LLM+MCP+RPA”三位一體技術架構，將醫保核心業務操作封裝為標準化工具。其中MCP協議發揮“通用適配器”作用，實現大模型與醫保信息系統、數據中臺等多系統的無縫對接，無需定制化開發即可完成數據互通。通過LLM的意圖識別能力，數字員工可自主判斷業務場景，調度RPA機器人完成自動化操作，在信息查詢、填報及業務辦理等核心場景，數字員工可高效完成數據調取、信息錄入及流程辦理，顯著提升醫保經辦服務效率與精準度。

3、公文寫作：文書創作的“智能助手”

搭建全流程公文輔助體系，覆蓋素材管理、模板調用、大綱生成、內容創作全環節。系統內置可自主維護的內部文檔素材庫，整合政策解讀、工作總結等各類資料；提供請示、報告、通知等標準化公文模板，支持按需自定義修改。醫保人員輸入寫作主題后，LLM可快速生成結構化大綱，基于素材庫內容自動填充正文，同時提供語句優化、格式校正功能。針對政策解讀類文稿，還能自動匹配相關政策原文作為佐證，確保內容嚴謹性。

三、應用成效

1、效率效能雙向提升

知識服務效率：知識問答響應時效較人工查閱縮短九成以上，醫保人員日均政策咨詢處理量提升超1.5倍，無需再依賴紙質檔案或資深同事支援；新員工借助系統完成核心政策學習與業務實操訓練的周期壓縮超六成，且考核通過率顯著提高，降低人員培訓對資深團隊的依賴。

業務辦理效能：業務自動化模塊覆蓋多項高頻醫保業務流程，處理效率顯著提升，跨系統數據交互時間大幅縮短；以往需多人協作、耗時多日的批量業務，現在單人借助數字員工即可快速完成，極大減少了人力投入。

文書創作效率：公文寫作輔助功能使日常通知、工作簡報、政策解讀等文稿撰寫時間大幅減少，復雜報告的撰寫周期也顯著縮短；在政策密集發布期，醫保部門公文產出時效性得到有效保障。

2、業務質量精準可控

政策執行準確性：RAG知識庫與LLM的深度融合，使政策解讀準確率維持在極高水平，因政策理解偏差導致的業務操作錯誤率下降超九成，確保醫保待遇核算、報銷審核等關鍵環節零偏差。

業務數據規范性：RPA機器人的標準化操作杜絕人工錄入漏填、錯填問題，系統內置數據校驗規則（如參保信息格式、繳費金額邏輯）可實時攔截異常數據，業務返工率降低超八成，減少因數據錯誤引發的群眾投訴與合規風險。

公文內容嚴謹性：標準化模板與素材庫確保公文格式統一、術語規范，政策依據自動匹配功能使文稿合規性校驗通過率提升，修改返工次數減少超七成，避免因表述偏差導致的政策傳達誤解。

3、資源配置優化升級

人力資源解放：數字員工承接超七成重復性工作（如數據錄入、文件檢索），醫保人員可從機械勞動中解放，將精力投入到群眾溝通、政策調研、疑難業務處理等更高價值工作中，人力價值利用率提升超五成。

系統成本節約：通過MCP協議的標準化對接能力，無需對現有醫保信息系統進行大規模改造，系統集成成本降低超六成；同時減少人工操作對硬件設備的依賴（如多系統切換需多終端支持），硬件運維成本節約超三成。

4、服務體驗全方位改善

內部工作體驗：語音交互、一鍵操作等便捷功能，使醫保人員日均操作步驟減少超八成，工作疲勞度顯著降低；自主維護的知識庫與素材庫，讓人員無需頻繁跨部門索要資料，內部協同效率提升超七成。

群眾辦事體驗：業務辦理時效提升間接縮短群眾等待時間，醫保咨詢響應速度加快使群眾線上咨詢滿意度提升至95%以上；政策解讀材料的標準化、精準化，也減少群眾因信息模糊導致的“多次跑、反復問”問題，群眾辦事體驗評分顯著提高。

四、創新亮點

1、技術創新：多技術深度融合在醫保領域采用“LLM+MCP+RPA+RAG”技術架構，通過MCP協議的標準化連接能力，將大模型的認知能力、RPA的執行能力與RAG的知識檢索能力有機整合，解決了傳統系統集成中“M×N”的復雜問題，實現多工具、多系統的即插即用與高效協同。語音服務的融入進一步打破交互壁壘，形成“語音輸入-智能處理-語音反饋”的全流程便捷體驗。

2、模式創新：“三位一體”的全場景賦能突破單一功能工具局限，構建“知識問答+業務自動化+公文寫作”三位一體服務模式，覆蓋醫保經辦、管理全場景。從政策咨詢的“動腦”需求，到業務辦理的“動手”需求，再到文書創作的“動筆”需求，形成完整服務閉環，真正成為醫保人員的“全能助手”。

3、機制創新：可自主進化的服務體系建立知識庫與素材庫的自主維護機制，支持醫保部門根據業務變化實時更新內容，確保系統服務的時效性與針對性；在工具封裝層面，預留標準化接口，可根據新業務場景快速擴展自動化工具與寫作模板，實現“業務發展到哪里，數字員工能力就覆蓋到哪里”的動態適配。

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 劉新雨