醫(yī)護收入或迎新調(diào)整！官方出手：未來3年全面加快醫(yī)?；鹎逅悖♂t(yī)院回款壓力有望減輕

導語

2028年所有統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋！

12月15日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)?；鹎逅闾豳|(zhì)增效三年行動計劃》（以下簡稱《行動計劃》），錨定 2028 年實現(xiàn)年度清算全面提速、資金占比精準管控的核心目標，從工作機制、分階段任務、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、組織保障四大維度部署改革舉措，為構(gòu)建科學高效的醫(yī)保基金清算體系劃定清晰路徑，更將為基層醫(yī)藥機構(gòu)減負賦能、推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入強勁動力。

圖片來源：國家醫(yī)保局

《行動計劃》明確各省原則上確定 2 個左右試點統(tǒng)籌地區(qū)，至少 1 個開展季度清算，直轄市全面推進試點，要求試點地區(qū)清算進度快于全國平均水平。

基層清算痛點待解，改革落地勢在必行

縣域醫(yī)療是群眾就醫(yī)的“第一道防線”，承擔著常見病診療、健康管理等基礎職能。醫(yī)?；鸺皶r撥付更是基層機構(gòu)穩(wěn)定運營、提質(zhì)服務的關(guān)鍵依托。

長期以來，基層醫(yī)保清算存在的諸多難題，嚴重制約縣域醫(yī)療發(fā)展活力。

一是清算周期長，資金撥付滯后。部分地區(qū)年度清算集中在年中甚至下半年，清算資金占年度基金撥付比例偏高，基層機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力突出，既難以推進設備更新、藥品儲備、人才培訓等民生項目，也影響醫(yī)務人員薪酬激勵，間接削弱服務積極性。

二是基層經(jīng)辦能力與清算需求不匹配。縣域及鄉(xiāng)鎮(zhèn)機構(gòu)普遍存在人員薄弱、信息化不足等短板，面對繁瑣流程與復雜數(shù)據(jù)申報，需投入大量人力應對年度集中清算，易出現(xiàn)數(shù)據(jù)對接不暢、爭議處理滯后等問題，形成“業(yè)務積壓—效率下滑—資金滯后”的惡性循環(huán)。

三是信息不對稱，考核機制不完善，易引發(fā)清算爭議，降低基層機構(gòu)對醫(yī)保政策的認可度，亟需通過系統(tǒng)性改革破局，為基層醫(yī)療松綁減負。

醫(yī)保結(jié)算周期較長是影響醫(yī)院現(xiàn)金流的重要因素之一。河南省浚縣人民醫(yī)院黨委副書記、院長孫建偉在接受采訪時表示，“《行動計劃》將加快醫(yī)保資金的回籠速度，這有利于緩解醫(yī)院長期墊付資金的壓力，使醫(yī)院能有更多資金用于藥品采購、設備更新和醫(yī)護薪酬發(fā)放，也可將更多資源投入學科建設、醫(yī)療技術(shù)研發(fā)和服務質(zhì)量提升，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。”

分階穩(wěn)步推進：

三年三步走落地改革任務

《行動計劃》以“提質(zhì)增效”為核心，結(jié)合基層實際設定硬指標，規(guī)劃穩(wěn)妥路徑，確保改革落地不跑偏。在核心目標上，明確2028年起所有統(tǒng)籌地區(qū)3月底前完成上年度清算，清算資金占年度基金撥付比例穩(wěn)定在3%左右，大幅縮短基層資金等待周期，從根本上緩解周轉(zhuǎn)壓力；同時鼓勵地方將大病保險、醫(yī)療救助基金納入清算提速范圍，縮短異地就醫(yī)清算周期，精準對接群眾就醫(yī)與基層運營雙重需求。

推進路徑上，采用“起步—提速—全面實施”三階段穩(wěn)步推進模式，兼顧不同縣域發(fā)展差異。

起步階段（2026年）要求所有統(tǒng)籌地區(qū)5月底前完成2025年度清算，試點地區(qū)提前至3月底，清算資金占比調(diào)至5%左右，以試點探索基層適配經(jīng)驗。

提速階段（2027年）擴大試點范圍，所有地區(qū)4月底前完成清算，試點地區(qū)仍3月底前完成，資金占比降至3%至5%，依托醫(yī)保信息平臺鞏固改革成果。

全面實施階段（2028年）實現(xiàn)改革全覆蓋，所有地區(qū)達標落地，讓基層徹底擺脫清算難題。這種循序漸進的方式，既給予基層適應調(diào)整時間，又能復制推廣試點經(jīng)驗，保障改革實效。

《行動計劃》提出五大舉措

1

健全四大機制，筑牢清算改革制度根基

醫(yī)保基金清算改革是系統(tǒng)性工程，需打破部門壁壘、規(guī)范流程標準、強化技術(shù)支撐，《行動計劃》明確建立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、流程規(guī)范、系統(tǒng)支撐、信息公開四大工作機制，從制度層面破解清算工作中的難點堵點，為提質(zhì)增效提供長效保障。

2

統(tǒng)籌協(xié)調(diào)聚合力，多部門協(xié)同破除壁壘

清算工作涉及預算管理、支付方式、藥耗集采、信息數(shù)據(jù)等多個領(lǐng)域，政策性強，涉及面廣，單一部門難以獨立推進?！缎袆佑媱潯诽岢?，各地醫(yī)保部門需強化內(nèi)部協(xié)同、促進部門協(xié)作，明確各相關(guān)部門職責分工，形成改革合力。在具體落實中，總額預算管理需精準分配門診與住院、本地與異地資金額度，確保清算資金配置符合規(guī)定區(qū)間；支付方式改革需明確按病種付費等各類支付方式的分組、權(quán)重、支付標準，為清算提供清晰政策依據(jù)；藥耗集采需及時同步采購規(guī)格、金額、集采標識等信息，夯實資金撥付基礎；信息部門則需完善系統(tǒng)功能，強化數(shù)據(jù)治理，筑牢信息化支撐。通過多部門各司其職，密切配合，將清算相關(guān)任務融入日常工作，避免 “臨時突擊”，從源頭提升清算效率。

3

流程規(guī)范提標準，精簡優(yōu)化降低成本

省級醫(yī)保部門作為流程規(guī)范的核心責任主體，需統(tǒng)籌全省清算工作，指導統(tǒng)籌地區(qū)按 “最小必須” 原則精簡優(yōu)化清算環(huán)節(jié)、任務與時間，推進清算標準化、科學化、規(guī)范化。以往部分地區(qū)清算流程繁瑣、環(huán)節(jié)冗余，不僅延長清算周期，還增加醫(yī)保部門與醫(yī)藥機構(gòu)的溝通成本，此次改革強調(diào)運用系統(tǒng)思維統(tǒng)籌清算全流程，剔除不必要的審批環(huán)節(jié)、簡化重復操作，明確各環(huán)節(jié)時間節(jié)點與責任主體，讓清算工作有章可循、高效推進，切實降低基層醫(yī)保部門工作負擔，同時方便醫(yī)藥機構(gòu)對接落實。

4

系統(tǒng)支撐強賦能，數(shù)字技術(shù)提高效率

信息化是提升清算效率的關(guān)鍵抓手，《行動計劃》聚焦醫(yī)保信息平臺建設與應用，明確三大核心任務：

一是深化醫(yī)保信息平臺清算功能模塊應用，實現(xiàn)清算線上全流程操作，減少線下人工對接成本；

二是持續(xù)推進數(shù)據(jù)治理，深化醫(yī)保信息編碼標準應用，解決以往數(shù)據(jù)不統(tǒng)一、不規(guī)范導致的清算卡頓問題，夯實數(shù)據(jù)基礎；

三是完善省級平臺支付方式管理子系統(tǒng)，加強子系統(tǒng)間數(shù)據(jù)貫通與業(yè)務銜接，推進業(yè)財一體化系統(tǒng)建設，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務與財務、銀行流程暢通，讓醫(yī)保部門實時掌握清算進度與資金撥付情況，精準調(diào)度推進工作。

數(shù)字技術(shù)的深度應用，將推動清算工作從 “人工辦” 向 “自動辦”“掌上辦” 轉(zhuǎn)變，大幅提升清算效率。

5

信息公開促公平，陽光清算強化監(jiān)督

公平公開是醫(yī)保基金清算的核心原則，《行動計劃》明確建立信息公開機制，從方案制定到結(jié)果公示全流程保障定點醫(yī)藥機構(gòu)的知情權(quán)與監(jiān)督權(quán)。清算方案制定階段，需廣泛征求定點醫(yī)藥機構(gòu)意見，確保規(guī)則科學合理；清算實施階段，按規(guī)定向定點醫(yī)藥機構(gòu)公布方案、進度與結(jié)果，參照數(shù)據(jù)工作組定向發(fā)布規(guī)定規(guī)范信息披露；同時暢通監(jiān)督渠道，接受社會各界監(jiān)督，打造 “陽光清算”。這一機制既能避免清算工作中的暗箱操作，保障醫(yī)藥機構(gòu)公平參與，又能通過社會監(jiān)督倒逼清算流程優(yōu)化、效率提升，減少爭議糾紛，提升醫(yī)藥機構(gòu)對清算工作的認可度。

清算工作成效好壞，關(guān)鍵在于核心環(huán)節(jié)落實是否到位。《行動計劃》明確方案制定、數(shù)據(jù)準備、綜合考核、金額核算、審定撥付五大主要環(huán)節(jié)，要求全流程精準把控、精細落實，既保障清算質(zhì)量，又提升清算效率，同時兼顧醫(yī)保基金安全與醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展需求。

其中，審定撥付上，要精簡流程，及時到位。審定撥付是清算工作的最終環(huán)節(jié)，直接關(guān)系醫(yī)藥機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)?！缎袆佑媱潯芬?，清算結(jié)果產(chǎn)生后需及時反饋醫(yī)藥機構(gòu)，做好溝通解讀、聽取意見，達成共識后按程序快速審定，剔除冗余審批環(huán)節(jié)；同時提前與財政部門對接，做好資金請款準備，確保清算資金及時足額撥付，不得拖欠醫(yī)藥費用。這一舉措能切實緩解基層醫(yī)藥機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力，提升機構(gòu)參與醫(yī)保工作的積極性，推動醫(yī)療服務有序開展。

來 源 / 國家醫(yī)保局、縣域和基層醫(yī)聲

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