2026年度“北京普惠健康保”參保僅剩兩周 特藥報銷比例提至65%

千龍網訊（記者 劉美君）12月16日，記者從北京市醫保局獲悉，2026年度“北京普惠健康保”已進入最后兩周參保期。今年產品對特藥保障進行優化，健康人群特藥報銷比例由60%提至65%，既往癥人群從30%提高至35%。特藥目錄擴增至159種，新增CAR-T療法等創新藥，進一步減輕市民高額特藥負擔。

數據顯示，2026年度"北京普惠健康保"參保人群主要集中在35-49歲，占比29.1%；50-64歲人群占比26.01%；65-80歲老年群體占比22.47%。從健康狀況看，健康人群占比超九成，顯示更多市民傾向于提前規劃健康風險。在繳費方式上，醫保個賬占比52.21%，市醫保局提倡北京職工醫保參保人使用醫保個賬余額為自己和家人參保繳費。

從2025年度實際理賠案例看，該產品在減輕大額醫療負擔上作用顯著。52歲的徐女士因肺癌在河北某腫瘤醫院治療，總費用近53萬元，經基本醫保報銷后仍需自付約41萬元。因其參保“北京普惠健康保”，最終獲賠25.69萬元，個人僅承擔15.28萬元，實際減負近26萬元。另一案例中，何女士因腦膠質母細胞瘤需使用特定藥品，費用13.3萬元全部自費，經“普惠健康保”按60%比例賠付后，個人支付降至5.32萬元，節省近8萬元，且享受藥店特藥直付服務，無需墊付。

2026年度產品在保障范圍和賠付門檻上均進行優化升級。在住院醫療方面，健康人群醫保內自付責任的年度免賠額從30404元降至15000元，對1.5萬至3.04萬元之間的費用新增25%的報銷比例，3.04萬元以上部分維持80%報銷。對連續三年參保且未理賠的市民，醫保外住院自費責任的免賠額更低：健康人群為5000元，特定既往癥人群為1.5萬元。

特藥保障方面，健康人群特藥報銷比例從60%提高至65%，既往癥人群從30%提高至35%。特藥清單從現有基礎上擴充至159種，新增CAR-T療法、部分高值慢病用藥等創新藥品，病種覆蓋87種，年度累計特藥保額也同步升至150萬元。

北京市醫保局表示，截至目前，參保人數已突破300萬，參保通道將于12月31日關閉，市民可通過“北京普惠健康保”微信公眾號、支付寶、“京通”小程序線上辦理，也可通過共保體保險公司或合作銀行網點咨詢投保。