過度診療、重復收費，惠州曝光5起醫保違規典型案例

近日，惠州市醫療保障局在官網公布2批共5例醫?；鸬湫桶咐?，涵蓋參保人騙保、醫療機構違規診療、藥店重復收費等類型，旨在通過以案釋法強化監管震懾，堅決守護醫保基金 “救命錢”。

案例1

參保人隱瞞第三方責任騙保，獲刑并退繳違法所得

根據部門聯合數據比對線索，惠州市惠城區醫療保障局通過與惠城區檢察機關、公安機關的協同核查發現：參保人曾某某因交通事故受傷就醫，在明知存在第三方責任的情況下，隱瞞事故事實，在醫保報銷時故意填寫“無第三方責任承諾書”，違規報銷醫?；?115.9元，其中5681.13元依法應由第三方承擔（即騙取醫保基金5681.13元），構成騙取醫保基金行為。

經多次責令其退款未果后，醫保部門依據《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》的相關規定，將該案依法移送司法機關處理。最終公安機關立案偵查，曾某某退還全部違法所得。法院以詐騙罪判處其拘役三個月，緩刑六個月，并處罰金2000元。

案例2

龍門縣龍城街道社區衛生服務中心過度診療，4名責任人被立案

根據大數據篩查線索，惠州市龍門縣醫療保障局調查發現，惠州市龍門縣龍城街道社區衛生服務中心存在違反診療規范、過度開展診療行為，導致醫?；鸩划斨С?，造成醫?；饟p失。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定，龍門縣醫療保障局責令該機構立即改正違法行為，并依法處以行政處罰。目前，涉案醫?；鹨讶孔坊兀堥T縣紀委監委已對龍城街道社區衛生服務中心的4名相關責任人進行立案處理。

案例3

藥店重復收費致醫?；饟p失，被責令退款并罰款

惠州市醫療保障局根據藥品追溯碼數據分析發現可疑信息后，依法對惠州醫藥采購批發有限公司全一長壽路藥店立案，經現場核查，發現該店存在重復收費，造成醫?；饟p失。

惠州市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定，責令其立即改正違法行為，退回醫?；饟p失，并處以違規金額1.3倍的罰款共計569.02元。目前，涉及違規使用的醫?；鹨炎坊兀P款已執行完畢。

案例4

參保人異地刷卡套現，被暫停醫療費用聯網結算

2025年4月27日，從云南省迪慶藏族自治州醫療保障局轉來的協助核查線索反映，參保人黃某某疑似涉嫌違法違規使用醫保基金。經惠陽區醫療保障局調查核實，黃某某通過微信聯系第三方人員，向其提供本人醫保電子憑證，由第三方在異地刷卡消費醫保個人賬戶資金5160元，并接受從中返回現金2580元。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定，惠陽區醫療保障局對黃某某作出暫停醫療費用聯網結算6個月的處理決定。同時，按照國家醫療保障局關于在醫療保障基金監管工作中加強與紀檢監察機關信息貫通的有關機制，將相關問題線索移送紀委監委。

案例5

仲愷惠環街道辦事處社區衛生服務中心重復收費，造成醫療保障基金損失6萬余元

根據群眾投訴舉報線索，仲愷高新區教育文化衛生健康局對仲愷高新技術產業開發區惠環街道辦事處社區衛生服務中心開展核查。經查，該機構口腔科存在重復收費的違法行為，造成醫?；饟p失60257.8元。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定，仲愷高新區教育文化衛生健康局責令該機構立即改正違法行為，并處以罰款72309.36元的行政處罰。目前，該案涉及的醫?；鹨讶~追回。

采寫：南都N視頻記者 李曉慧