門齒間距＜1.5cm+氣管受壓！多并發癥疊加的困難氣道，清醒插管如何破局？（附新青年麻醉AI評述）

口底多間隙感染，又稱口底蜂窩織炎，是一種累及雙側下頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙的彌漫性蜂窩織炎。若未及時治療，頜面感染會快速進展，可能引發嚴重并發癥。盡管采取積極的抗菌藥物治療和外科干預，此類患者的死亡率仍可高達40%。一項針對頜面感染患者氣道管理的研究表明，361例患者均在入院24h內接受了外科切開引流術。

2025年12月5日，Medicine刊發來自南方醫科大學深圳醫院麻醉科的病例，報道了一例極為罕見的病例：患者同時合并糖尿病酮癥酸中毒、頸部活動受限、嚴重牙關緊閉及口底多間隙感染。在此情況下，麻醉醫師通過清醒氣管插管，利用硬膜外導管實施序貫表面麻醉，成功完成氣道管理。該方法不僅確保了氣道通暢，還最大限度降低了侵入性操作相關并發癥的風險。

病例

患者，男性，27歲，因“多飲多尿6年，牙痛3天，呼吸困難9小時”入院?；颊?年前確診糖尿病酮癥酸中毒，此后規律使用胰島素治療，入院前3周自行停用胰島素。3天前出現左側牙痛，口服阿莫西林后癥狀部分緩解；9小時前出現呼吸困難、庫斯莫爾呼吸、口干及嘔吐癥狀。

實驗室檢查結果：pH值6.996，乳酸2.7mmol/L，血糖22.2mmol/L，尿酮體3+。在重癥監護室經抗生素抗感染、補液及糾正酸中毒等復蘇治療后，患者仍訴輕度呼吸困難、間歇性胸悶，且左側面部腫脹明顯。頜面區磁共振成像結果見圖1。診斷：1型糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒；頜面間隙感染；頸深部膿腫；縱隔膿腫。擬在全身麻醉下行頦下及舌下膿腫切開引流術+氣管切開術。

圖1（A、B）麻醉誘導前評估顯示嚴重牙關緊閉，頜面區紅腫、水腫；（C、D）磁共振成像（軸位C、矢狀位D）顯示膿腫腔（藍色箭頭）、周圍腫脹組織（黃色區域）及頸椎（綠色箭頭）；軸位圖像（C）顯示氣管受壓（紅色箭頭），前后徑9.0mm，橫徑12.6mm。磁共振診斷：（1）左側下頜下腺區、下頜下間隙及甲狀腺旁見多發異常信號影，左側頸部及頦下區皮下滲出，考慮感染性病變；（2）左側翼外肌、咬肌明顯腫脹。

術前管理重點為積極控制感染、維持血糖正常及糾正內環境紊亂。患者進入手術室后，完善全面評估：頜面嚴重腫脹，伴嚴重牙關緊閉（門齒間距＜1.5cm）及頸部活動受限（圖1）。立即建立無創血壓監測、脈搏血氧飽和度監測及5導聯心電圖監測，測得血糖7mmol/L。建立外周靜脈通路，在局部麻醉下行右側橈動脈穿刺置管，用于持續動脈血壓監測。向患者告知擬在自主呼吸及鎮靜狀態下行經鼻氣管插管的方案，獲得患者理解與配合。

手術過程如下：持續吸氧（氧流量5L/min），靜脈泵注右美托咪定（負荷劑量0.8μg/kg，10分鐘泵完，總量42μg）及瑞芬太尼（清醒氣管插管期間劑量0.07μg/kg/min）；

同時，利用纖維支氣管鏡引導硬膜外導管進行浸潤麻醉，具體操作步驟如下：首先準備所有必要器械及耗材，包括纖維支氣管鏡、透明敷料、20mL注射器、硬膜外導管及連接器（圖2A）；采用無工作通道的纖維支氣管鏡（外徑3.5mm）進行經鼻插管，因該支氣管鏡無給藥通道，故用透明敷料將硬膜外導管固定于鏡身，以便序貫給予2%利多卡因（圖2B、C），每5cm用透明膠帶固定一次導管；最后在硬膜外導管近端用透明膠帶最終固定，確保導管與支氣管鏡連接牢固可靠；固定完成后，將注射器連接至硬膜外導管近端（圖2D）。

圖2（A）準備手術所需器械及材料；（B、C）每5cm用透明膠帶將導管固定于支氣管鏡上，防止移位；（D）支氣管鏡與硬膜外導管固定完成后的圖像。

右美托咪定與瑞芬太尼泵注10min后，患者處于鎮靜狀態，自主呼吸頻率16次/分鐘，脈搏血氧飽和度96%。用20mL注射器抽取2%利多卡因（總量150mg）用于局部麻醉，通過硬膜外導管將局麻藥逐步噴灑至鼻腔、鼻咽部、口咽部、聲門及主氣管，每個部位給藥約20-40mg，實現有效浸潤麻醉。

氣道表面麻醉完成后，將無菌氣管導管套在纖維支氣管鏡外。在直視下，將纖維支氣管鏡經鼻腔插入，保持中立位推進；進入咽部并找到會厭后，將支氣管鏡尖端置于會厭下方，暴露聲門，調整支氣管鏡進入氣管，直至抵達隆突上方4-6cm處；隨后將氣管導管沿支氣管鏡推入氣管，確認導管位置正確后固定（圖3）。

患者從進入手術室至清醒插管完成期間的生命體征變化見圖4。采用丙泊酚150mg、羅庫溴銨50mg、舒芬太尼10μg誘導全身麻醉，術中以2%七氟醚聯合瑞芬太尼（0.1μg/kg/min）維持麻醉。1小時5分鐘內順利完成頜面膿腫切開引流及氣管切開術。出手術室前測得患者血糖9.9mmol/L，術中出血量極少（5mL），累計補液1250mL。術后患者在控制通氣下安全轉入重癥監護室。

患者術后第1天恢復自主呼吸，引流黃色滲出液76mL。術后給予頭孢曲松鈉聯合利奈唑胺抗感染治療，同時密切監測并調控血糖及電解質水平?；颊咄耆逍亚一謴妥灾骱粑?，詢問其對清醒插管過程的記憶，患者對氣道管理方案表示滿意，否認術中存在不適。術后第11天，患者轉入普通病房，繼續進行頸部切口護理及預防感染治療。術后第21天，患者病情穩定出院。手術過程及術后住院期間均未發生不良或意外事件。

圖3（A-C）纖維支氣管鏡引導氣管插管過程中觀察到的會厭（藍色箭頭）、雙側聲帶（綠色箭頭）、聲門（紅色區域）及主氣管（黃色區域）情況；（D）清醒氣管插管成功后的術后圖像，鼻尖至氣管導管尖端距離為26cm。

圖4手術過程中生命體征變化趨勢。SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HR=心率，SpO?=脈搏血氧飽和度；T1=入院時，T2=鎮靜前，T3-T8=鎮靜期間，T5-T6=纖維支氣管鏡引導局部麻醉期間，T7=纖維支氣管鏡引導插管開始，T8=氣管導管成功置入。

麻案精析的評述

口底多間隙感染的常見病因主要包括牙源性因素（如牙周炎、冠周炎、牙科手術并發癥）、腺源性因素（如扁桃體炎）、血行播散、醫源性因素及頜面外傷?？诘锥嚅g隙感染最常見且最嚴重的危及生命的并發癥是氣道梗阻。

本例患者已出現呼吸窘迫癥狀，已有研究表明，出現咳嗽、喘息及呼吸困難等表現時需緊急處理，因此強烈建議將患者立即轉入重癥監護室，并迅速建立人工氣道以降低死亡率。鑒于本例患者感染已蔓延至頸部且存在呼吸窘迫，我中心緊急實施膿腫切開引流聯合氣管切開術，以確保氣道通暢，挽救患者生命。

術前患者轉入重癥監護室，糾正電解質紊亂及其他全身性問題，同時將術前血糖優化至7mmol/L。因此，麻醉過程中最緊急且最具挑戰性的問題是困難氣道管理。

最初，手術團隊考慮在局部麻醉下行清醒氣管切開術，但因膿腫向前蔓延，穿刺針穿過感染組織可能導致膿腫破裂及細菌擴散，故該方案被放棄。由于患者存在嚴重牙關緊閉，視頻喉鏡引導氣管插管及聲門上氣道裝置置入均不可行。

為確保術中氣道通暢，麻醉醫師選擇保留自主呼吸的纖維支氣管鏡引導氣管插管，此時充分的鎮痛至關重要。因頸部前方存在膿腫，雙側喉上神經阻滯及其他經皮穿刺技術均為禁忌，此類操作可能導致感染沿針道擴散。因此，纖維支氣管鏡引導清醒氣管插管聯合硬膜外導管序貫表面麻醉成為侵入性最小且最安全的選擇，可在插管成功前維持自主呼吸。對于無工作通道的纖維支氣管鏡，采用硬膜外導管“邊進邊噴”的序貫利多卡因給藥方式，是實現充分氣道麻醉的有效方法。該決策與西班牙困難氣道管理指南一致，該指南建議“當氣管插管被評估為極困難或無法實施時，應采用清醒氣道管理技術”。這種方法通過在插管成功前保留自主通氣和氣道固有張力，確?；颊甙踩档吐樽頎顟B下困難氣道管理的相關風險。此外，西班牙困難氣道管理指南強調，當存在解剖學、生理學及情境性困難的復合預測因素時，應優先選擇清醒氣管插管。

本例患者同時存在嚴重牙關緊閉、頸部活動受限、代謝不穩定及頸部前方感染，符合上述標準，因此清醒氣管插管是最適宜的一線方案。此外，盡管本例未正式使用術前核查表和結構化氣道推車等認知輔助工具，但此類工具可在高應激情況下支持決策制定，減少失誤。

另外，由于清醒插管操作迅速完成，且患者無大量分泌物，故未使用格隆溴銨或阿托品等抗膽堿能藥物。盡管困難氣道學會成人清醒氣管插管指南指出抗膽堿能藥物并非必需，但當預計分泌物過多時，可考慮使用以改善視野清晰度。

考慮到纖維支氣管鏡進入氣道可能導致患者應激反應加重，麻醉醫師采取了積極的鎮靜鎮痛策略：通過硬膜外導管從鼻腔至氣道逐步給予2%利多卡因，并聯合使用右美托咪定與瑞芬太尼，以減輕預期的應激反應，確保患者舒適。本例的鎮靜方案參考了周毅等人的研究，該研究證實纖維支氣管鏡檢查期間聯合使用右美托咪定與瑞芬太尼，可在鎮靜與自主呼吸之間取得平衡。

本例中，右美托咪定與瑞芬太尼采用常規的體重依賴性持續輸注方式，而非周毅等人報道的靶控輸注。這一差異是由于機構設備限制：手術室配備的注射泵缺乏瑞芬太尼靶控輸注的嵌入式固件。兩種給藥策略的治療終點一致，均為在保留自主通氣的前提下實現充分鎮靜。在本例設定的持續輸注速率下（瑞芬太尼0.07μg/kg/min），產生的藥效學效應與周毅等人報道的靶控輸注EC95（2.710ng/mL）相近。盡管患者在充分鎮靜下維持了自主呼吸，并耐受了纖維支氣管鏡相關的反射反應，但麻醉醫師強調，恒定速率瑞芬太尼用于清醒插管的安全性和有效性仍需大樣本隊列研究驗證。整個清醒插管過程中，持續監測呼吸頻率和氧合狀態，確認自主通氣始終穩定。清醒氣管插管全程需備好阿片受體拮抗劑納洛酮，以便在發生瑞芬太尼相關嚴重呼吸抑制時及時處理。經鼻氣管插管過程中，患者僅出現偶爾咳嗽，未訴其他不適。

本病例證實，除雙側喉上神經阻滯和環甲膜穿刺注射局麻藥外，通過硬膜外導管序貫給予局麻藥也是一種可行的氣道表面麻醉方法。

麻醉醫師采用的將硬膜外導管固定于纖維支氣管鏡的技術存在以下局限性：第一，可能延長準備時間；第二，硬膜外導管表面麻醉僅適用于無工作通道的支氣管鏡，若支氣管鏡有工作通道，應采用標準的管腔內給藥方式；第三，臨床應用前需進行充分的實操培訓，該方法的安全性和成功率仍需大規模研究驗證。

此外，本例患者氣管最狹窄處的前后徑和橫徑分別約為9.0mm和12.6mm，因此選擇了內徑6.5mm（外徑約8.9mm）的氣管導管。在纖維支氣管鏡引導下通過硬膜外導管給予局麻藥時，麻醉醫師采用了小直徑支氣管鏡（外徑3.5mm）以減輕患者不適，但該型號支氣管鏡無給藥通道，因此麻醉醫師自行制作了用于給藥的硬膜外導管，這也是本例的關鍵創新點之一。

綜上所述，麻醉醫師在遇到口底多間隙感染患者時，必須全面評估患者整體狀況，尤其重視氣道管理。若患者存在牙關緊閉、頸部活動受限等潛在困難氣道征象，建議在維持自主呼吸的情況下進行氣管插管，必要時術中行氣管切開術。需強調的是，本報告為單病例報道，相關結論需經大樣本研究驗證后才能推廣應用。本文所述的纖維支氣管鏡附著硬膜外導管進行氣道麻醉的技術，需要細致的術前準備，在缺乏充分培訓或相應設備的急診場景下可能無法實施。

原始文獻：

Liao B, Liao W, Wang Z, Yin S. Management of a difficult airway for multispace infection of the floor of the mouth: A case report. Medicine (Baltimore). 2025;104(49):e46405. doi: 10.1097/MD.0000000000046405

新青年麻醉AI評述

一、核心病理生理鏈條：感染—炎癥—水腫—氣道塌陷

本例并非單純代謝紊亂，而是代謝危機與外科急癥的惡性疊加：

DKA基礎狀態：pH 6.996、血糖 22.2 mmol/L、尿酮體 3+，提示重度酸中毒與高滲狀態。酸中毒本身可導致心肌抑制、外周血管張力下降、組織灌注惡化；而高血糖加劇內皮損傷與毛細血管滲漏，為后續組織水腫提供病理基礎。

感染源與解剖播散路徑：牙痛起病 → 下頜下腺區/下頜下間隙感染（MRI證實）→ 翼外肌、咬肌腫脹 → 頸深部膿腫 → 縱隔膿腫。此路徑符合頭頸部筋膜間隙的天然解剖連續性：

口腔→下頜下間隙→咽旁間隙→頸動脈鞘→上縱隔。MRI顯示氣管受壓（前后徑僅9.0 mm），證實炎癥水腫已突破局部界限，直接壓迫氣道結構。

氣道梗阻的雙重機制：

機械性壓迫：膿腫腔+周圍軟組織腫脹→氣管前后徑壓縮＞50%；

功能性塌陷：酸中毒+低灌注→喉部肌肉張力下降、聲門下軟骨支撐減弱；鎮靜藥物進一步削弱上氣道肌張力，使原本代償性維持的氣道在誘導后瞬間失代償。

關鍵洞察：氣道評估不能止于“能否張口”，而必須量化“氣道儲備”——即在自主呼吸狀態下，氣道維持開放所需的最小肌張力閾值是否已被炎癥/代謝紊亂耗竭。

二、氣道風險分層：超越傳統Mallampati分級的動態評估

患者存在多重高危特征，構成“紅-橙-黃”三級預警：

決策依據：此類患者絕對禁忌常規快速順序誘導（RSI）。RSI中使用的肌松藥將消除所有上氣道保護性肌張力，而氣管導管若無法即時通過狹窄氣道，將導致無法通氣、無法氧合（CICO）的災難性結局。

三、麻醉決策邏輯：以“氣道優先、分步控制、全程可視”為鐵律

本例采用的清醒纖維支氣管鏡插管（awake fiberoptic intubation, AFOI）是唯一合理選擇，其背后邏輯鏈如下：

右美托咪定+瑞芬太尼聯合鎮靜：

右美提供抗焦慮、鎮靜、鎮痛、保持自主呼吸三重獲益，且無呼吸抑制；

瑞芬太尼超短效，便于術中精細調控鎮靜深度，避免過度抑制。

硬膜外導管輔助表面麻醉：

創新性地將硬膜外導管作為局麻藥輸送通道，解決無工作通道支氣管鏡給藥難題。每5 cm固定確保導管全程貼附鏡身，實現鼻腔→鼻咽→口咽→喉→氣管的序貫、精準、足量浸潤（150 mg利多卡因分段給予），是插管成功的關鍵技術保障。

插管時機把控：

在鎮靜后（SpO? 96%，RR 16次/分）立即啟動AFOI，而非等待更深鎮靜——寧可患者稍有不適，絕不冒險失去氣道控制權。

四、技術實施要點：細節決定成敗

器械準備冗余化：

纖維支氣管鏡（外徑3.5 mm，兼顧可視性與通過性）；

備用方案：視頻喉鏡、經環甲膜噴射通氣設備、緊急氣管切開包（本例同步行氣管切開，屬最優預案）。

插管路徑最優化：

經鼻入路優于經口——避開腫脹的口咽部，利用鼻腔相對完整解剖通道；中立位推進減少頸椎應力。

確認標準嚴格化：

導管尖端定位于隆突上方4–6 cm（非憑經驗），MRI已提示氣管受壓變形，需影像學引導下精確定位，避免導管過深（右主支氣管插管）或過淺（脫出聲門）。

五、系統性反思：從個案到體系的臨床啟示

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