北京
今天整理的內容，是胡希恕老先生通過研究《傷寒論》原文及自身臨床實踐得出的，關于臨床應用石膏的基本指征及經(jīng)驗。
胡希恕老先生結合《傷寒論》原文分析了石膏的臨床功效，認為石膏并沒有止渴和解表的功效，而且其配伍麻黃可以治療汗出，在用量上也很有講究。
下面讓我們花3分鐘一起學習今天的內容吧！
01
石膏沒有止渴的作用
在《中藥學》統(tǒng)編教材中，把石膏的功效歸納為清熱瀉火、除煩止渴，很多醫(yī)家也把止渴作為石膏的主要作用之一，而胡希恕先生則認為，石膏并沒有止渴作用。
石膏止渴的說法，多根據(jù)白虎加人參湯證，如《傷寒論》第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”
但胡希恕先生通過對比發(fā)現(xiàn)，同樣是以石膏為主藥的白虎湯證，所有條文無一有渴證，加人參后卻均有渴證，這只能說明人參有止渴的作用，不能說明石膏止渴。
在講解《金匱要略?痙濕喝病》第26條（太陽中熱者，喝是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。）時，胡老注解到：
許多人每以本方治渴，其功效多歸于石膏，后世本草亦多謂石膏治渴，過種看法不是十分恰切的，不符合《傷寒論》的本意。
試觀白虎湯各條，無一渴證。
而白虎加人參湯各條無一不渴者，可見治渴不在石膏而在人參。
胃為水谷之海、營衛(wèi)之源，人參補中益氣，為治津枯的要藥。
至于石膏，功在除熱，口舌干燥即其應用的主要癥狀。
02
石膏沒有解表的作用
石膏辛、甘、大寒，清熱瀉火，為醫(yī)家共識，其解表作用，也被很多醫(yī)家認可，如《名醫(yī)別錄》謂石膏“解肌發(fā)汗。”
張錫純在其石膏解中云：“石膏……其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明之圣藥，無論內傷外感，用之皆效，即他臟腑有熱者用之亦效。”
而胡希恕先生則認為，石膏只甘不辛，并無發(fā)散作用，不能解表。
石膏解表，是對《傷寒論》第168條及169條的誤讀。
《傷寒論》第168條：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)聲者，白虎加人參湯主之。”
《傷寒論》第168條：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”
168條的“時時惡風”及169條的“背微惡寒”，很多醫(yī)家認為是表證未解，并因此得出石膏解表的結論。
其實，此處的“時時惡風”及“背微惡寒”都是內熱盛的一種表現(xiàn)，是機體內外溫差較大時的一種主觀感覺。
仲景為防讀者誤解，緊接著的170條，就做了如下的解釋：“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。”
“無表證者”正是對前“時時惡風”及“背微惡寒”的注解。
03
石膏配伍麻黃可以治療汗出
石膏與麻黃配伍治療汗出，主要依據(jù)麻杏甘石湯及越婢湯方證，
如《傷寒論》第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”
《金匱要略水氣病》第21條：“風水，惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之”。
對比這兩個方證，除了都有汗出外，石膏與麻黃的配伍也有共同的特點。
麻杏甘石湯中，麻黃四兩，石膏半斤；
越婢湯中，麻黃六兩，石膏半斤，漢代為十六兩制，半斤即八兩，兩個方子的石膏用量都明顯大于麻黃。
而同樣是石膏麻黃配伍的大青龍湯證，卻是典型的無汗，如《傷寒論》第38條：“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”。
方中麻黃的用量是六兩，約90g，石膏如雞子大，約40～50g，麻黃用量約為石膏的兩倍。
由此可見，石膏與麻黃配伍治療汗出時，石膏的用量必須明顯大于麻黃。
04
石膏可以解凝
胡希恕先生認為，生石膏可以解凝，即解除因熱而形成的凝結，具體表現(xiàn)為淋巴結腫大、局部的紅腫熱痛等。
細讀胡老的醫(yī)案，不難發(fā)現(xiàn)，只要見到上述情況，胡老常用生石膏。
如急性腮腺炎常用小柴胡湯加生石膏；
急性化膿性扁桃體炎常用小柴胡湯加生石膏、公英、桔梗等；
急慢性睪丸腫大常用小柴胡湯加生石膏、陳皮、生苡仁等，所用治例皆收捷效。
05
應用的石膏基本指征
胡希恕先生把石膏的應用指征歸納為：口干舌燥，薄白苔，白苔發(fā)燥，不水滑。
這是一個基本的指征，熱重苔黃者當然可以應用，但很多人只有見到口渴苔黃燥，才敢用石膏，苔若不黃燥，便畏之如虎，其實臨床只要見到上述指征，便可放心應用石膏，這大大擴展了石膏的應用范圍。
后人對此也有認識，如趙氏即認為：“胃病因熱所致，而見心煩不眠，口渴舌干，舌紅、少苔，脈虛數(shù)者，即使有虛贏、少氣、欲吐也不應避用石膏。”
病案舉例
01
患者甲，男，35歲，
初診日期1965年4月：
感冒3天，咽痛，口干，惡心，不欲食，頭痛、頭暈，咳則右上胸痛，
舌苔白，脈弦細稍數(shù)。
證屬少陽陽明合病，
為小柴胡加石膏桔梗湯方證。
柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，
黨參三錢，生姜三錢，大棗四枚
炙甘草二錢，苦桔梗三錢，生石膏一兩半
結果：
上藥服三劑，口干、咽痛已，咳嗽亦不明顯，但感惡心、腰痛，下肢涼，上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各三錢，生龍骨、牡蠣各五錢，服三劑諸證已。
按：
此患者以咽炎為主的上感，是臨床多見的感冒，因多數(shù)初起不來診，故來診時表證已不明顯，而呈半表半里少陽證或少陽與陽明合病，故胡老常以小柴胡湯加減治療。
小兒患者感冒更多呈現(xiàn)此方證。
此時如用汗法解表，徒傷人體津液、正氣，使感冒遷延不愈、加重，感冒后自服許多藥，或治療不當而長期不愈者屢見不鮮。
這就告誡后人，感冒雖小病，治療也要辨證論治。
一見感冒就解表，是非常錯誤的。
筆者按：
此案舌苔并不黃燥，也沒有口渴，但胡老卻用了石膏，其實這里用石膏的依據(jù)，就是口干、舌苔白，不水滑。
02
患者乙，女，7歲，
初診日期1965年9月：
發(fā)熱、兩腮腫痛1周。
近幾天來出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，經(jīng)同仁醫(yī)院腰穿確診為“腮腺炎合并腦炎”。
因是病毒性感染，西藥無對癥藥物，囑其找中醫(yī)診治。
近癥：
兩腮腫痛，左側腫甚，紅腫而硬，頭暈、頭痛，時惡心、嘔吐，不欲食，往來寒熱，體溫38.2℃，大便干燥，
舌苔白黃，脈弦數(shù)。
與大柴胡湯加銀花、連翹、公英、甘草、生石膏：
柴胡五錢，黃芩三錢，半夏三錢
枳實三錢，生姜三錢，白芍三錢
大棗四枚，大黃二錢，銀花四錢
連翹五錢，公英八錢
炙甘草二錢，生石膏二兩
結果：
上藥一劑，煎兩次，分為兩天服。
服后，腮腫減輕，頭痛已，仍頭暈，惡心減，近兩天僅嘔吐一次，發(fā)熱減，體溫37.4℃，上方去大黃繼服一劑，嘔吐已，頭暈減，但自汗、嗜臥，
與小柴胡湯加生石膏：
柴胡二錢，黃芩二錢，半夏三錢
黨參二錢，生姜三錢，大棗四枚
炙甘草一錢，生石膏一兩
服三劑諸癥已。
按：
本例腦炎，來診時呈三陽合病，故以大柴胡和解三陽，加銀花、連翹、公英、甘草、生石膏增強清熱解毒之力，著重祛邪安腦。
當邪卻癥減，正氣也衰，故見自汗、嗜臥。
因此用小柴胡湯加生石膏建中和胃，使中和而神安。
筆者按：
此案雖無口舌干燥，但兩腮腫痛，左側腫甚，紅腫而硬，加之脈數(shù)、邪熱內結無疑，故用石膏解凝。
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