價格改革與基金監管的同頻共振——構建醫保現代化治理新格局

在深化醫改進程中，國家醫保局正在系統推進醫療服務價格項目立項指南的編制工作，著力將過去分散、碎片化的地方價格項目，整合成全國統一規范的標準化體系。與此同時，醫保基金監管也經歷著從“事后抽查”向“全過程防控”的深刻轉型。二者并非孤立并行，而是共同構建起從源頭規范到末端監管的完整治理閉環。

一、源頭規范：立項指南重塑價格“度量衡”

醫療服務價格長期實行屬地管理，各地在價格項目的設置、內涵和精細度上存在顯著差異。部分地區按操作流程或崗位分工等要素拆分價格項目，既增加了醫療機構規范計費的難度，也不利于患者理解醫療費用構成及醫保部門實施有效監管，更對醫療新技術的定價與兼容形成制約。

為系統解決上述問題，黨中央、國務院明確要求規范管理醫療服務價格項目，使價格項目更好計價、更好執行、更好評價，更能適應臨床診療和價格管理需要。《深化醫療服務價格改革試點方案》（醫保發〔2021〕41號）提出，要按照服務產出為導向、資源消耗為基礎、技術勞務與物耗分開的原則，制定國家價格項目編制規范。

為落實改革部署，國家醫保局按照“成熟一批、發布一批”的思路，系統推進醫療服務價格項目立項指南的編制與發布工作。截至目前，已累計印發33批立項指南，整合設立主項目1640個、加收項599個、擴展項156個，逐步構建起全國統一、規范的醫療服務價格項目體系。立項指南通過“合并同類項”的方式，將服務產出相似、價格水平相近的原有項目整合為統一規范的新項目。各省醫保局據此制定全省統一的價格基準，從而有效解決了各地價格項目不統一、價格水平不可比等問題。

從綜合診查、護理、檢查等基礎醫療服務的立項規范，到婦科、產科、麻醉、康復等專科領域的細化標準，立項指南的編制正在重塑醫療服務價格管理的底層邏輯。這一改革的核心在于立項思路的根本轉變：從“按技術細節立項”轉向“按服務產出立項”。新模式更加注重從患者實際獲益角度衡量醫療技術價值，不僅使價格項目更貼近臨床實際需求，也通過明晰服務邊界使違規收費行為更容易被識別和監督，為精準監管奠定了基礎。

二、過程防控：基金監管筑牢安全“防火墻”

在國家統一價格項目立項指南，從源頭規范醫療服務計價基準的同時，醫保基金監管體系也正在經歷一場深刻的變革：其監管重心從過去依賴“事后抽查”的被動響應模式，轉向覆蓋事前、事中、事后的“全過程防控”。這一轉型旨在構筑一道堅固的防線，確保每一分“看病錢”、“救命錢”都用在刀刃上。

近年來，醫保基金監管的廣度、深度與力度空前。國家醫保局持續采取強有力的監管舉措，嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規使用醫保基金的行為。數據顯示，監管高壓態勢成效顯著，僅2025年1至6月，全國就檢查了定點醫藥機構33.5萬家，共追回醫保基金161.3億元。作為監管“利劍”的飛行檢查也在擴面提質，2025年以來，飛檢全部采取“四不兩直”的方式，實現了對所有統籌地區、各類醫保基金使用主體的全覆蓋。

隨著醫保基金監管力度持續加大，欺詐騙保行為也呈現出專業化、隱蔽化和團伙化的新特點，對傳統監管模式構成嚴峻挑戰，發展智能監管的必要性與緊迫性日益凸顯。為全面提升醫保治理能力，國家醫保局將智能監管確立為基金監管的重要方向，致力于推動監管模式系統轉型，強化大數據技術應用，推動監管方式從“人在跑”向“數在算”轉變。2025年4月，國家醫保局印發《關于開展智能監管改革試點的通知》，明確提出要提升全國醫保系統智能監管子系統應用成效，推動監管關口前移，從源頭上防范醫保基金違法違規使用行為。

作為智能監管的核心支撐，“兩庫”（知識庫、規則庫）建設取得顯著進展。截至9月，國家醫保局已發布六批智能監管規則和知識點，為定點醫藥機構加強內控管理提供了明確指引。定點醫藥機構通過將智能監管“兩庫”置于本機構智能提醒等信息化系統中，或對接醫保部門智能監管系統事前提醒功能模塊，對醫保基金使用行為開展自動提醒和自查自糾，能夠將不合規的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生。

表1 “兩庫”規則和知識點發布概況

三、協同閉環：立項指南與基金監管的“雙向賦能”

國家醫療服務價格項目立項指南的編制與醫保基金監管的強化，共同構成了一個相互支撐、協同發力的治理新格局，在深化醫改的進程中，形成了從源頭規范到末端監管的完整閉環。

立項指南通過“服務產出、價格構成、計價說明”等核心要素，對價格項目執行要求進行了細化規范，成為判定醫療機構收費行為合規性的直接依據。其中關于限制收費次數、不疊加計費、不得重復收取等明確規定，實質上構建了一套針對公立醫院收費行為的“負面清單”體系。隨著全國范圍內立項指南對接落地工作的完成，這套天然的“負面清單”將顯著提升基金監管效能。

在標準化建設方面，全國統一的醫療服務價格項目體系將徹底改變因地區差異導致的監管規則碎片化局面，為各地識別違規收費行為提供一致的判定標準，也為國家層面制定統一的監管規則奠定堅實基礎。

在智能化監管方面，立項指南中明確的禁止性規定可作為權威、規范的業務規則納入智能監管“兩庫”。當前，“兩庫”規則多集中于藥品使用環節，通過系統整合立項指南的要求，將立項指南中的禁止性要求轉化為“兩庫”規則，能夠有效填補醫療服務項目監管的規則空白，為事前提醒、事中審核等環節提供精準、統一的業務指引，進一步提升智能監管的針對性和實效性。

表2 立項指南中的不可收費規則

在智能監管系統依托立項指南發揮效能的同時，監管實踐中積累的數據和案例，也能夠為立項指南提供優化導向。目前，醫療服務價格項目立項指南處于試行階段，通過對飛行檢查、智能監管等渠道發現的共性問題和規則模糊地帶進行系統分析，能夠為立項指南的動態修訂和精準優化提供實證依據，從而推動醫療服務價格管理體系在實踐檢驗中不斷臻于完善，真正實現從政策制定到執行監督的良性循環。

參考文獻：[1]鄭大喜,王莉燕,吳靜,等.基于醫療服務價格項目立項指南的收費規則設置,變化與應用[J].中國醫療保險, 2025(9).

作者 | 劉昕雅 周蒙 劉仁昭 山東大學齊魯第二醫院

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 張雯卿

熱點文章