傷寒論解讀第69條（深入淺出講傷寒）

69. 發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。

茯苓四逆湯方

茯苓四兩人參一兩附子一枚(生用，去皮，破八片) 甘草二兩(炙) 干姜一兩半

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。

白話解讀：

這一條論述的是太陽(yáng)病經(jīng)過(guò)汗、下等錯(cuò)誤治療后，病情不僅未愈，反而嚴(yán)重?fù)p傷了人體的根本陽(yáng)氣，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛、寒水內(nèi)盛而出現(xiàn)嚴(yán)重?zé)┰?/strong>的危重證候。

核心病機(jī)：陽(yáng)衰陰竭，水氣凌心

• 誤治根源：先發(fā)汗，再攻下，這兩種治法都嚴(yán)重耗傷了人體的陽(yáng)氣（尤其是腎陽(yáng)）和陰液。
• “病仍不解”：此處的“病”已非單純的表證，而是指身體整體的嚴(yán)重失調(diào)狀態(tài)
• “煩躁”：這是最關(guān)鍵的癥狀。此處的煩躁并非陽(yáng)明實(shí)熱的內(nèi)擾，而是陰陽(yáng)離決、虛陽(yáng)浮越的危象。由于腎陽(yáng)衰敗，體內(nèi)陰寒水飲極盛，這潭“寒水”向上沖逆，欺侮并擾亂虛弱的心神，故而產(chǎn)生難以名狀的煩躁不安。患者可能同時(shí)伴有精神萎靡、四肢厥冷等“但欲寐”的真陽(yáng)虛衰表現(xiàn)。

治療方法：茯苓四逆湯
此方可以看作是四逆加人參湯再加茯苓，是回陽(yáng)救逆、益氣滋陰、化飲寧心的復(fù)方大劑。

• 四逆湯（附子、干姜、炙甘草）：這是基礎(chǔ)。用生附子配干姜，旨在迅猛回陽(yáng)，挽救垂絕的腎陽(yáng)，以治其本。
• 加人參：大補(bǔ)元?dú)猓鏆馍颉Ｓ糜谕炀缺缓膫脑獨(dú)夂完幰海鉀Q陰陽(yáng)兩虛中“陰竭”的一面。
• 加茯苓（重用至四兩）：這是畫龍點(diǎn)睛之筆。其作用有二：一是利水滲濕，導(dǎo)泄上逆的寒水之邪從小便而出，解除其對(duì)心神的逼迫；二是寧心安神，直接安定被擾的心神。

臨床思維延伸與關(guān)鍵鑒別

1. 與相關(guān)煩躁危證的鑒別：

本證 (茯苓四逆湯證)

干姜附子湯證 (第61條)

大青龍湯證 (第38條)

病機(jī)

陽(yáng)衰陰竭，水氣凌心(陰陽(yáng)兩虛)

腎陽(yáng)驟虛，虛陽(yáng)浮越(以陽(yáng)虛為主)

表寒郁閉，內(nèi)有郁熱(純實(shí)熱)

煩躁特點(diǎn)

躁擾不寧，但精神萎靡，呈陰躁”狀態(tài)

晝?nèi)諢┰辏苟察o

煩躁劇烈，伴無(wú)汗、身痛、發(fā)熱

關(guān)鍵脈癥

四肢厥逆，脈微欲絕，或見(jiàn)浮腫、下利

脈沉微，身無(wú)大熱

脈浮緊，不汗出而煩躁

治療

回陽(yáng)益陰，化飲寧心

急溫回陽(yáng)

發(fā)汗清里

2. 與真武湯的對(duì)比：
正如您解讀中引用的劉渡舟先生“水心病”理論，茯苓四逆湯證可以看作是真武湯證的嚴(yán)重進(jìn)階版。

• 真武湯：主治腎陽(yáng)虛兼水濕內(nèi)停，見(jiàn)“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)”等，病勢(shì)相對(duì)緩和。
• 茯苓四逆湯：在真武湯證的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了陰陽(yáng)兩虛、正氣欲脫的危候（如嚴(yán)重的煩躁、厥逆、脈微），故不用芍藥之?dāng)浚萌藚⒅龋医⒏接昧颗c配伍更具救逆之力。

總結(jié)：
第69條是辨識(shí)少陰病危重證候的重要條文。它教導(dǎo)我們，當(dāng)汗下誤治后出現(xiàn)“煩躁”，必須警惕“陽(yáng)衰陰躁”的可能性。茯苓四逆湯集回陽(yáng)、救陰、利水、安神于一方，針對(duì)“陽(yáng)衰、液竭、水逆、神擾”四大病機(jī)，是治療心力衰竭、腎衰竭、休克等危重病癥表現(xiàn)為陽(yáng)虛水泛、心神浮越的經(jīng)典思路，充分體現(xiàn)了張仲景救治危重癥的深厚功力。