鎖定打擊：靶向藥的“生物制導導彈”丨直播回顧

整理者：Tony

審核者：李峻嶺教授、包大包、鷹版

如果說傳統化療是“地毯式轟炸”，那么靶向治療則堪稱精準的“生物制導導彈”。它能鎖定腫瘤細胞，實施精準打擊，在高效殺傷的同時，極大減輕了對正常細胞的傷害。正因如此，進行基因檢測、明確能否從靶向治療中獲益，已成為晚期肺癌患者的標準步驟。

11月24日，中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院李峻嶺教授在科普直播中，正是以這樣生動形象的比喻，為我們深入淺出地解析了靶向藥的“制導”原理與臨床價值。接下來，讓我們一起來回顧直播精華，助力抗癌之路奔赴“來日方長”。

問：很多剛確診的患者和家屬，常常分不清靶向治療、化療和免疫治療，請科普一下什么是靶向藥？

李峻嶺教授：靶向藥，就是針對驅動基因改變的藥物，作用是抑制腫瘤細胞的信號傳導。

約2004-2005年，發現有些肺癌存在特定“靶點”，也就是驅動基因。使用針對這個基因的藥物后，腫瘤的生長信號就無法繼續傳導，從而得到有效控制。而針對這類驅動基因的藥物，就是靶向治療。

肺癌中第一個成功的靶向藥——針對EGFR基因的吉非替尼，在很長一段時間里幾乎成了靶向治療的代名詞。目前，在肺癌領域已發現了多個驅動基因，并且針對每個基因研發靶向藥物，最多的已經發展到了第四代。

用一個形象的比喻來說，腫瘤細胞的生長就像古代的烽火臺，信號需要一站一站地傳遞下去。靶向治療的作用，就是精準地阻斷烽火信號的傳遞。信號傳不下去了，腫瘤的生長也就被控制了。

問：ADC藥物被稱為精準靶向，或是帶靶向的新型化療，那么ADC藥物是否需要做基因檢測，它和靶向藥有什么區別？

李峻嶺教授：ADC藥物，全稱是“抗體偶聯藥物”，和通常所說的靶向藥，在作用機制上有所不同。

ADC藥物可以理解為一種“精準遞送系統”：由能找到腫瘤的抗體、細胞毒藥，以及連接二者的“連接子”組成。抗體部分找到腫瘤細胞并結合，進入腫瘤細胞內部后，所攜帶的細胞毒藥才會被釋放，從內部殺傷腫瘤細胞。

服用ADC藥物是否需要基因檢測：

• 如果所針對的靶點（如HER2）是由特定基因突變所驅動的，則需要；
• 如果所針對的靶點（如TROP2）在腫瘤細胞上普遍高表達，而不一定由特定基因突變引起，那么一般不需要。

問：是不是所有的肺癌患者都適合用靶向藥呢？還是需要滿足哪些條件？

李峻嶺教授：第一個肺癌靶向藥上市后，有一個重要的IPASS研究，根據臨床特征篩選患者，比如選擇亞洲、不吸煙或輕度吸煙的肺腺癌患者，一組接受化療，另一組接受吉非替尼治療。

后來發現，這類特定臨床特征的人群中，EGFR敏感突變的概率確實比較高。例如，在中國不吸煙的女性肺腺癌患者中，突變概率可能高達70%。另外一項覆蓋中國、日本、印度、東南亞等地區的臨床調研，發現亞裔肺腺癌患者的EGFR整體突變率約為51%，印度人群在30%以上，歐洲人群則更低。

這說明，如果僅依靠臨床特征來篩選用藥，會導致一部分患者無法接受到真正有效的治療，同時也會讓一部分患者治療效果不理想。隨著研究深入，進一步證實：只有存在相應驅動基因敏感突變的患者，才能從靶向治療中獲益。

因此，現在的原則是：在為患者處方靶向藥之前，需要通過基因檢測確認存在對應的驅動基因敏感突變。只有針對這個明確的突變使用靶向藥，才可能取得預期的治療效果。

問：使用靶向藥后，通常多久能看到效果？服藥期間，一般需要多久進行一次系統性的療效評估？

李峻嶺教授：印象中有一位患者，來治療時已經有不完全性腸梗阻，吃什么吐什么。后來服下第一粒吉非替尼，幾個小時后，他告訴我，胃口奇跡般地打開了，吃了很多面條。他還特別生動地描述，面條滑過喉嚨時的那種愉悅感。

從這個例子可以看出，有時候靶向治療起效是非常迅速的。當然，也有一部分患者起效會相對慢一些。

關于系統性的療效評估，通常的建議是：在開始服用靶向藥物一個月后，進行第一次影像學評估（比如CT檢查），主要是看腫瘤對藥物的反應。完成首次的月度評估之后，后續的影像學復查一般2-3月進行一次，以便長期、系統地監測療效。

至于安全性監測，則要覆蓋整個服藥期間，任何時候都要關注身體的各種反應和指標。

問：肺鱗癌和小細胞肺癌有必要做基因檢測嗎？

李峻嶺教授：通常來說，小細胞肺癌和鱗癌患者能夠檢測出驅動基因敏感突變的概率較低，因此能匹配到靶向藥的機會也較低。這一點在小細胞肺癌中尤其顯著。

對于肺鱗癌，如果滿足這幾種情況，可能會建議進行基因檢測：①女性；②不吸煙；③獲取的腫瘤標本是小標本（如穿刺樣本）。

因為小標本可能存在腫瘤異質性，穿刺取樣的部位未必能完全代表整個腫瘤組織，如果患者有需求，會考慮做基因檢測，以期發現潛在的治療機會。反之，如果患者是通過手術獲得的大標本，且有長期吸煙史，那么檢測出基因突變的概率就非常低，通常不建議進行檢測。

至于小細胞肺癌，一般情況是不建議進行基因檢測。但臨床也存在一些特殊情況。比如有一位女性患者，患的是混合型小細胞肺癌，病理中同時包含小細胞癌和腺癌成分，而腺癌部分就檢出了EGFR敏感突變。她雖然吃著靶向藥，但病情仍有進展，問題很可能就出在小細胞癌成分上。

總結來說：如果患者是女性、不吸煙，且病理報告提示是混合型小細胞癌（尤其含有非小細胞癌成分），建議進行基因檢測。除此之外，對于單純的、典型的小細胞肺癌，或者是有吸煙史且獲得大標本的鱗癌患者，則不太建議常規進行驅動基因檢測。

問：針對初診患者和經過治療的患者，在選擇基因檢測套餐（比如小panel還是大panel）上，有什么不同的考量嗎？

李峻嶺教授：做基因檢測，不僅要查找主要的“驅動基因”，還需要了解一些共存的“伴隨基因”。

過去常用的方法，比如ARMS法，只能檢測試劑盒里預設好的幾個固定靶點。

而現在的建議是，無論是初次確診還是后續治療的患者，都應盡量選擇檢測范圍更全面的套餐，不僅能準確地找到驅動基因突變，還能發現伴隨的基因改變，為治療提供更全面的信息。

特別是在后線治療中，腫瘤會產生更復雜的耐藥機制。如第三代靶向藥耐藥后，有可能會出現MET、RET等其他旁路基因的改變，此時的基因突變圖譜往往呈現“碎片化”的特點，情況非常復雜。所以，做一個全面的基因檢測，可以更好地幫助理解耐藥機制，更有效地指導后續的用藥方案。

問：70歲男性患者，原有EGFR 19Del突變，使用奧希替尼治療，現出現耐藥，同時檢測出有SMARCA4基因缺失，以及HER2基因擴增，后續治療該如何進行？

李峻嶺教授：這個情況確實比較復雜一些。出現了HER2擴增，通常情況下會建議繼續保留并服用原有的奧希替尼，在此基礎之上聯合宗艾替尼這類針對HER2靶點的靶向藥或其他類型的創新藥。

至于SMARCA4基因缺失，這確實是臨床上相對棘手的問題，通常提示腫瘤的性質比較頑固，對治療的抵抗性更強，后續的治療方案可能會考慮選擇以化療為基礎的聯合策略。比如，采用化療聯合抗血管生成藥物，或者在某些情況下，也可能考慮暫停靶向治療，轉而采用化療聯合免疫的方案。

總之，這是一個需要綜合考量多個因素的局面，需要根據患者的具體情況來制定個體化的治療策略。

問：為什么不同靶點的靶向藥，有效時間會存在區別？比如有的靶點用藥后能持續有效很多年，而有些靶向藥可能只能吃一年甚至更短，這是什么原因呢？

李峻嶺教授：如果把腫瘤看作一個有“思維”的個體，那么不同靶點對應的腫瘤，其“聰明”程度是不一樣的。

如ALK陽性，它所驅動的腫瘤相對就“笨”一些，其生長繁殖非常依賴于ALK這一條單一的信號通路。因此，當藥物精準地阻斷這條路，就能有效地長期控制住它。

而其他一些靶點，如EGFR通路本身也包含多種突變類型（如19Del、L858R、以及20ins等），而且常常伴隨著其他基因的改變，導致腫瘤內部的異質性很強。所以，它更像是一個復雜的“集合體”，也使得針對它的治療更容易出現耐藥。

總結來說，靶向治療有效時間的差異主要源于兩方面：

• 一是腫瘤本身的性質，不同驅動基因所驅動的腫瘤，其依賴通路的“單一性”和進化逃避能力的“狡猾”程度不同；
• 二是藥物研發的深度，目前的藥物還無法做到對某些復雜靶點信號的“完全”和“持久”阻斷，這需要未來的科學研究來進一步提升。

問：患者在2023年確診為IIIB期肺癌，ALK陽性，同時免疫高表達并合并TP53突變。2023年至今一直服用阿來替尼，目前是沒有進展的狀態，想了解有沒有必要更換為洛拉替尼？以及現在是否加入局部治療以追求更大的獲益？

李峻嶺教授：從研究數據看，阿來替尼的ALEX研究顯示中位PFS是34個多月，洛拉替尼的CROWN研究數據更為出色，中位PFS達到60個月。

然而，在現實中，藥物療效存在個體差異。當年第一代ALK抑制劑克唑替尼，其臨床研究中的PFS大約為11個月，但現實中一些患者服用克唑替尼已超過七、八年，效果依然很好。阿來替尼也是如此，很多患者長期服用，病情控制得非常穩定。

此外，阿來替尼給患者的主觀感受通常很好，不僅能有效控制病情，還常常能改善食欲，雖然也存在不良反應（如肝臟毒性），但患者自身往往不易察覺，耐受性普遍較好。因此，如果患者目前服用阿來替尼，病情穩定，感覺良好，不建議主動更換治療藥物。

關于是否需要加入局部治療，如果腫瘤沒有出現進展，則沒有必要進行局部干預。只有當出現非常局限的“寡進展”，才考慮在繼續服用阿來替尼的基礎上，聯合局部處理（如放療）來控制新發病灶；有時，也會在此時再次進行基因檢測，以指導后續的用藥選擇。

問：靶向藥有望帶來長期生存，那么在長期管理過程中，如果出現副作用或身體其他狀況，是否需要停藥或減量？其中又有哪些風險？

李峻嶺教授：如ALK陽性患者選擇洛拉替尼，雖然藥效非常好，但副作用可能出現得也比較快，服藥兩周后就可能發現血脂顯著升高。其中，如果甘油三酯過高，會增加誘發急性胰腺炎的風險；如果低密度脂蛋白膽固醇升高，則會促進血管斑塊的形成，增加遠期心血管風險。

此時，首要策略是積極干預，而不是輕易停藥。建議及時使用降脂藥物，如他汀類藥物（瑞舒伐他汀等）。如果患者食欲旺盛、攝入增多，可能會加上依折麥布片；如果甘油三酯高，則會使用非諾貝特類藥物。上述措施都不太理想，我們還會建議患者打依洛尤單抗控制血脂。

另外，需要考慮患者的體重和體表面積。如患者體重只有幾十斤，使用標準劑量，往往無法耐受。這時會建議將藥片切開，每天服用半粒。

總而言之，出現副作用時，首先應在醫生指導下進行積極的對癥處理；如果仍無法耐受，則可以考慮個體化地減量，目標是找到療效和耐受性之間的最佳平衡點，而不是簡單地一停了之。

問：肺鱗癌患者，服用12mg的安羅替尼后病情穩定，但腹瀉比較嚴重，請教能否減量至10mg或8mg？會不會影響療效？

李峻嶺教授：安羅替尼是一個相對特殊的藥物，是一種多靶點的抗血管生成藥物。臨床研究發現，如果患者持續服藥，出現的高血壓、蛋白尿等副作用可能會難以承受。后來探索出“服藥兩周、停藥一周”的方案，幫助許多患者能夠耐受并堅持治療。

在臨床實踐中，抗血管生成類藥物符合“低劑量、長時間”使用的原則，安羅替尼也是如此，可以從8mg開始服用。

這位服用12mg無法耐受的患者，有兩種調整思路可參考：一是直接降低劑量，如從12mg減至10mg或8mg。二是利用藥物半衰期長的特點，考慮隔天服用一次，這樣也能在體內維持有效的血藥濃度，并給身體更長的恢復時間，從而減輕副作用。

問：有患者在腦部出現局部進展時，會針對腦部做放療，那么，究竟是在病灶穩定階段提前進行局部處理（如放療、消融），還是等出現進展時再去控制？怎樣選擇能為患者帶來更多生存獲益？

李峻嶺教授：關于腦部病灶是早放療還是晚放療的問題，放療科醫生做過很多探討。從療效上看，早放療可能效果更好，但因為放療本身也可能引起一些相應癥狀，所以現實中，放療往往被安排得相對靠后。

不過，現在隨著全身治療的進步，許多新一代靶向藥對腦轉移的效果也非常顯著。如洛拉替尼，用藥后對絕大多數腦轉移病灶能達到部分緩解（PR）甚至完全緩解（CR）。

對于肺部原發或轉移病灶的局部處理時機，一項薈萃研究分析顯示：在腫瘤“略有抬頭”、即出現早期進展跡象時，進行局部處理，效果可能會更好。

即當全身病情都控制得很好，唯獨某個局部病灶開始“抬頭”，提示這個病灶內部可能已經產生了耐藥的腫瘤細胞。此時，通過放療或消融等局部手段將這個“耐藥點”清除，就能阻斷耐藥細胞向身體其他部位傳播，從而更大限度延長疾病控制時間。

問：患者在服用安羅替尼8天后，小腿出現靜脈血栓，口服利伐沙班后有所緩解，想了解是否還能繼續使用安羅替尼？

李峻嶺教授：抗血管靶向藥物最早進入臨床的是貝伐珠單抗，在其關鍵研究中，入組標準就明確排除了有血栓和出血高風險的患者。因此很長一段時間里，臨床上對有血栓風險的患者都避免使用這類藥物。

不過，隨著臨床經驗的積累，臨床發現，存在血栓病史或風險，并非使用這類藥物的絕對禁忌。

將這個經驗延伸到安羅替尼，即如果患者在發生血栓后，正在接受積極的抗凝治療（如利伐沙班），且血栓情況已經得到有效控制，那么在密切監測下，是可以考慮繼續使用安羅替尼的。

但這絕不能作為一個常規的臨床方案來推廣。這種情況要求嚴密觀察患者的耐受情況，持續監測其凝血功能，并高度警惕血栓復發的風險。

問：目前EGFR突變一線治療選擇比較豐富，除了經典的EGFR單藥治療外，還有“埃萬妥單抗+蘭澤替尼”、“奧希替尼+化療”等組合方案，對此，在一線治療時主要會考慮哪些關鍵因素來為患者做出個性化選擇？

李峻嶺教授：目前針對EGFR敏感突變的一線治療，“埃萬妥單抗+蘭澤替尼”和“奧希替尼+化療”這兩個重要的研究方案，療效不相上下，都比單用靶向藥能延長疾病控制時間大約一年。而具體選擇哪個方案，需要根據患者的實際情況進行分析。

關于“埃萬妥單抗+蘭澤替尼”，需要通過靜脈輸注給藥，用藥前需進行三種預處理來降低不良反應風險：一是用激素預防輸液反應；二是用抗生素預防皮膚反應；三是用抗凝藥預防血栓風險。這個方案的特點是，有助于清除或減少后續出現TP53或MET等耐藥基因改變的風險。

關于“奧希替尼+化療”，比單用奧希替尼或單用化療效果更好，但對患者的身體耐受性提出了更高的挑戰，因為是將兩種足劑量的治療方案疊加在一起。

基于個人臨床經驗，“埃萬妥單抗+蘭澤替尼”一線方案尚未嘗試；對于“奧希替尼+化療”，如果患者身體基礎條件比較好，且在等待基因檢測結果期間已經開始化療，檢測結果出來后，會根據患者意愿與耐受性等綜合考慮將化療和靶向藥聯用。

問：患者31歲，今年1月確診IV期肺癌，有肺內淋巴結和多處骨轉，ROS1融合合并TP53突變，使用他雷替尼治療10個月后，PET-CT復查顯示肺部原發病灶縮小一半，但有三處骨轉移灶仍然活躍。最近對肺部原發病灶做了根治性放療，發現癌胚抗原（CEA）略有升高。這個指標升高是否代表靶向藥耐藥了？另外，是否需要對三處活躍的骨轉移也進行放療？

李峻嶺教授：如果患者在全身治療有效的情況下，出現少數幾個（即“寡病灶”）活躍的轉移灶，并且患者整體狀況良好，同時放療能夠在少數幾次治療中就解決問題，那么建議患者去咨詢放療科醫生。

通過總結接診的長生存患者信息發現，多數在治療不同階段都接受過局部治療。有些患者甚至在開始全身治療前，就先請骨科醫生對骨轉移進行局部治療。后續治療中，如果出現肝臟寡轉移或孤立轉移灶，也會請介入科醫生進行局部消融，并同時活檢。因此，具體建議：

• 單一的CEA輕度升高，尤其是在剛剛完成肺部放療后，不一定直接等同于耐藥，需要結合后續的影像學檢查來綜合判斷。
• 關于骨轉移放療支持積極處理，但具體的放療指征、時機和技術選擇（如射波刀、伽馬刀、質子重離子甚至射頻消融等），需要與放療科醫生溝通，由他們進行專業評估后決定。

問：為什么靶向治療會發生耐藥？有沒有辦法可以延緩耐藥的發生？

李峻嶺教授：靶向治療是一種阻斷腫瘤生長信號的手段。但在這個過程中，腫瘤細胞并非被動挨打，也在不斷地“學習”和“適應”，想方設法逃避藥物的打擊。當它“學會”了，也就出現了各種形式的耐藥。常見的耐藥機制包括：

• 旁路激活：開辟一條新的信號通路來繞開被藥物阻斷的原有通路。
• 二次突變：在原來的靶點上產生新的突變，使藥物無法再與之結合。
• 細胞類型轉化：改變自己的“面目”，如從非小細胞肺癌轉化成小細胞肺癌，從而對原有藥物不再敏感。

此外，在臨床上還觀察到一個棘手的問題：由于血腦屏障的存在，許多靶向藥或化療藥難以進入大腦，使得大腦成了腫瘤細胞一個理想的“避難所”，從而導致腦轉移或腦膜轉移的發生，這也是耐藥的一種表現形式。

問：蘆康沙妥珠單抗獲批用于奧希替尼耐藥后，還看到它與三代藥聯合的臨床研究。那么，患者在奧希替尼耐藥后用上蘆康沙妥珠單抗，是否需要同時繼續服用奧希替尼？

李峻嶺教授：蘆康沙妥珠單抗的推薦劑量是每公斤體重5mg，兩周一次。如果與奧希替尼聯合使用，會建議將蘆康沙妥珠單抗的劑量調整為每公斤體重4 mg，三周一次。需要注意的是，兩種藥物的不良反應可能會有疊加。

蘆康沙妥珠單抗一個主要的不良反應是口腔潰瘍，如果再聯合一種同樣可能引起黏膜反應的靶向藥，對患者來說無疑是“雪上加霜”。當然，臨床反應個體差異很大，也有很多患者使用蘆康沙妥珠單抗后不良反應非常輕微。

因此，臨床上需要仔細權衡：哪些患者聯合用藥耐受性好、療效佳；哪些患者則可能出現嚴重不良反應，需要格外謹慎。

問：如果EGFR耐藥后沒有檢測到新突變，先使用了免疫治療或ADC藥物，再次進展后，還能不能重新用回原來的靶向藥？如果可以，中間是否需要一段藥物的洗脫期或間歇期？

李峻嶺教授：免疫治療的半衰期很長，大約有25天。如果按照五個半衰期來算，想要將其從體內完全清除，可能需要125天的時間。但這么長的等待期間，患者的病情很可能會出現進展。

因此，在臨床實踐中，至少會讓患者休息一段時間。因為靶向藥和免疫藥聯合，會增加發生嚴重不良反應的風險。所以必須盡可能規避這種風險，在條件允許的情況下，讓患者的用藥間歇期盡可能長一些。

具體操作上，如果患者正接受“免疫+化療”，而未來又有可能再次挑戰靶向治療，會建議他先停用免疫藥物，單用化療維持治療一段時間，作為一個過渡。通過這種方式，減少發生嚴重相互作用風險的可能性。

問：使用三代藥物后出現C797S突變的患者，反映化療聯合免疫的效果不太理想。除了這個方法，目前還有沒有其他的治療選擇？另外，針對C797S突變研究的第四代藥物，目前進展到什么階段了？

李峻嶺教授：目前確實有一些患者在試用第四代靶向藥，但都還是一些尚未正式上市的研究性藥物。

比如像BLU-945等，從臨床試驗反饋來看，有些患者感覺效果不錯。這方面，醫生其實也需要向患者和家屬學習，他們為親人的治療會投入大量精力去了解最新信息，這種經驗非常寶貴。

針對C797S耐藥突變，當前臨床上可行的選擇有：

• 考慮創新藥或聯合方案：如果患者還沒有嘗試過，可考慮使用埃萬妥單抗，或者蘆康沙妥珠單抗。
• 化療聯合免疫：盡管部分患者效果不佳，但像信迪利單抗聯合化療等方案已納入醫保，在臨床上仍是一個可以嘗試的標準選項。
• 積極應用局部治療：對于一些局部的進展病灶，適時地采用放療等局部手段，對于控制疾病發展同樣能起到重要的幫助。

問：有些出現C797S突變的患者，會在醫生建議下嘗試舒沃替尼，請結合相關研究分享？

李峻嶺教授：舒沃替尼除了針對EGFR 20ins突變有效外，對于包含C797S在內的某些EGFR敏感突變組合，也顯示出一定的療效。

它的推薦劑量是300mg，但在真實臨床中，很多患者無法耐受這個劑量。因此通常會從150mg開始，或將另外的150mg藥片切開，分次、逐漸加量，這樣患者的反應會相對輕一些。有些患者通過這種方式，病情獲得長時間穩定。

此外，臨床上還有其他一些探索：

• 聯合用藥：如能否在服用三代藥的同時聯合一代藥。這涉及到C797S與T790M的構型問題，如果是“反式”構型，理論上聯合是可行的。現實中，也確實有患者將三代藥和一代藥聯合使用。
• 多靶點藥物：如卡博替尼，目前國內尚未上市，因為它作用靶點廣泛，也有患者在嘗試將化療與卡博替尼聯合使用。

問：在病友中，沒有上市的藥品大家也在想辦法用。不過如卡博替尼在國外已經獲批很久，也做了很多臨床研究，為什么在國內的上市進度這么慢？

李峻嶺教授：這個問題確實很多人在關心。作為臨床醫生，我也難以說清楚具體是哪些環節或原因導致卡博替尼在國內上市緩慢。

從臨床角度看，藥物在某些情況下確實能展現出不錯的效果。如患者對常規的MET靶向藥耐藥后，嘗試卡博替尼，部分患者仍然有再次獲益的可能。另外，一些靶向藥緩慢耐藥階段，嘗試聯合卡博替尼也是一種治療思路。

總之，我和大家一樣，也非常希望這類已經被證實有效的藥物能夠盡快在國內上市，讓更多患者能規范、便捷地用上。目前就是在現有條件下，利用所有已知的信息和可及的方案，盡最大努力與患者溝通，為他們找到最有益的治療路徑。

問：現在很多早期、中期的術后患者也在使用靶向藥進行輔助治療，對此，有人覺得吃兩年就夠了，有人會吃三年，也有人因為擔心復發而不敢停藥，該如何看待這個觀點？

李峻嶺教授：術后輔助靶向治療的時長確實是一個備受關注的問題。在肺癌領域，目前的情況是：

• EGFR敏感突變，術后使用奧希替尼的標準療程是三年，但現在有新的研究正在探索服用五年的效果。
• ALK陽性，一般認為術后服用阿來替尼兩年可能就夠了。

現實中，情況往往更為復雜。很多服用奧希替尼的患者，即使已經超過三年，因為擔心停藥后復發仍然選擇繼續服藥。這種情況下，如果患者耐受性良好，經濟上也能承受，則會尊重他們的選擇，保持密切溝通和觀察。因為一旦停藥后出現問題，患者很容易會歸因于“停藥太早”。

類似的情況也出現在免疫治療中，盡管指南建議使用兩年，很多患者到期后因恐懼復發而不敢停藥。

問：有患者之前使用免疫藥物后出現了3級免疫性肺炎，至今已一年半，想了解以后還能再次使用免疫藥物嗎？另外像ADC類的藥物，能否使用呢？

李峻嶺教授：出現了3級肺炎，通常情況是不建議再次挑戰免疫治療的。

臨床中的“免疫再挑戰”案例，大多源于患者的強烈要求。如最初從免疫治療中獲益非常大，但中途因不良反應停藥，后續疾病進展，且嘗試了多種其他方案都無效時，患者可能會迫切希望再用回免疫藥。

即使面對這種情況，也會進行非常審慎的嘗試。研究顯示，單純使用同一種免疫單藥進行再挑戰的情況越來越少，更多是探索CTLA-4抑制劑聯合PD-1/L1抑制劑這類“雙免疫”方案。所以臨床上如果進行“免疫再挑戰”，也會嘗試這類雙免方案或雙抗藥物，希望以不同的作用機制來平衡療效與風險。

關于ADC類藥物，以針對HER2的DS-8201為例，一個主要不良反應是間質性肺炎，如果患者本身肺部基礎條件就差，一旦用藥后誘發間質性肺損傷，是非常危險的。

問：醫患雙方該如何共同努力與分工協作，更好地實現全病程的管理和照護？

李峻嶺教授：靶向治療期間，多數患者可能面臨一個長期治療過程。因此，治療應該有長遠目光，這也是強調全病程管理的原因：

• 安全是基石。任何治療都不應給患者帶來新的、不可逆的傷害，盡力避免讓患者承受無法耐受的不良反應。
• 追求療效最大化。隨著患者生存期延長，后續可選擇的治療方案會越來越少，路會越走越窄。因此必須珍惜手中的每一個方案，力求每一個階段所用的治療都達到最佳的療效深度。
• 確保治療的可持續性。這不僅僅是藥物的持續供應，更是患者身體和心理上能夠長期承受治療的狀態。要用戰略性的眼光，平衡療效與耐受性，確保患者能夠平穩地走完更長的治療旅程。

結束語

李峻嶺教授通過一小時的深入分享，讓我們深刻認識到：肺癌，尤其是晚期肺癌，已不再是一個令人絕望的疾病。

隨著靶向治療的飛速發展，我們擁有了越來越多精準有效的“武器”——從晚期一線治療的聯合策略，到耐藥后的有序銜接，再到術后輔助治療的全面覆蓋。如今，肺癌治療的目標已愈發清晰：通過科學、規范的管理，將病情長期穩定地控制，使癌癥逐漸轉變為一種可長期共存的慢性狀態，最終實現患者“活得長、活得好”的根本目標。

抗癌之路雖是一場持久戰，但科學在進步，希望也在不斷延伸。愿各位患者與家人心懷信念，穩步前行，在醫患同心、攜手并進的努力下，走得更遠、更好，最終迎來生命的曙光。

李峻嶺 教授

主任醫師、醫學博士、教授

中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科

北京協和醫學院研究生院 博士生導師

美國臨床腫瘤學會（ASCO）歐洲腫瘤內科學會（ESMO）國際肺癌研究協會（IASLC）會員

北京腫瘤防治研究會轉化醫學分委會 首任主任委員

2011年被遴選為首批北京健康科普專家

主要從事肺癌的內科診療，包括化療、靶向及免疫治療。擅長解決臨床具體問題，倡導對肺癌患者治療中的全方位照護。

關注肺癌真實世界的臨床研究及轉化醫學研究，在該領域以第一/通訊作者發表SCI論文80余篇。

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