CCHC 2025 | 《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2025 版）》解讀

中國醫師協會心血管分會結構性心臟病專業委員會及中華醫學會心血管分會結構性心臟病學組于2015年發布了我國首個TAVR指導性文件《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》，并于2020年發布了《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識2020更新版》，這兩個文件對TAVR我國的初期開展及推廣起到積極引導作用。自2020年更新版發布以來，國內外TAVR在器械研發、適應證開拓、臨床研究及經驗積累等方面均取得重大進展。為及時更新行業對TAVR認識，推進TAVR在我國更廣泛、更規范、更高質量的應用，《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2025 版）》正式發布。這一版共識對 2020 版共識進行了全面的更新。

在2025心血管健康大會心聞頻道直播間，特地邀請到了吳永健教授（中國醫學科學院阜外醫院）、周達新教授（復旦大學附屬中山醫院）、蘇晞教授（武漢亞心總醫院）及潘文志教授（復旦大學附屬中山醫院）對該專家共識進行解讀，本場訪談由張源教授（復旦大學附屬中山醫院）主持。

問題一：首先請教吳永健教授，您認為驅動本次共識全面修訂的核心改變是什么？能否為我們解讀一下是哪些關鍵的國內外臨床研究（如 Early TAVR、ALIGN-AR 等）為這些改變提供了堅實的循證醫學基礎？

吳永健教授：2025年我們發布的是第三個TAVR專家共識，第一個是在2015年，第二個是在2020年，所以基本上我們是緊跟國際的通用慣例，對專家共識進行五年一次更新。我們過去一直談論的就是這個主動瓣狹窄必須要有癥狀才能夠進行治療，這是一個明確的治療指征。但是這幾年臨床研究尤其是Early TAVR研究結果已經顯示，在患者出現癥狀之前，如果是診斷重度的主動脈瓣狹窄，進行及時的TAVR治療可以明顯改善患者的預后，這使得TAVR的治療時機前移。既往如果重度主動脈瓣狹窄患者沒有癥狀的話，我們還需要做一個運動實驗，如果運動試驗中誘發出癥狀來說明也能接受TAVR治療，這一點與冠脈介入治療有相似的地方，但是瓣膜病目前是以老年退行性病變為主，進展更快，即使患者現在沒有癥狀，幾個月后可能就會出現癥狀。另外主動瓣反流也是大家一直希望能攻克的疾病，但是他和主動脈瓣狹窄有著完全不同這個病理生理和解剖結構。過去我們要嘗試TAVR進行治療，但是有相當一部分病人由于解剖原因不能夠接受TAVR治療，隨著器械的發展，目前有了主動脈瓣反流的專用器械，這可以大大改善患者的手術成功率和臨床預后。隨著近些年理念的改變和器械的進步使得TAVR領域發生了很大的變化，所以 2025年的這個專家共識的更新還是很有必要的。

問題二：我們注意到，歐洲心臟病學會（ESC）在今年 8 月也發布了最新的瓣膜病管理指南。周達新教授，您能否為我們深入比較一下，新版中國共識在 TAVR 適應證的界定上，與2025ESC指南有哪些關鍵的異同？這些差異是否反映了中外臨床實踐的不同需求？

周達新教授：我們中國的TAVR專家共識是走在世界前列的，比方說我們2020年版本的專家共識，實際上就已經把外科低危的、二葉瓣病人和主動脈瓣反流列入了中國專家共識的適應癥，緊接著 2021年美國和歐洲的指南也把這些適應癥寫進了指南。五年以后，我們積累了大量的國內外臨床的研究和證據，在這個基礎上我們今年更新了2025年中國TAVR專家共識。首先是 Early TAVR研究，提示對于早期的高壓差重度主動脈瓣狹窄，或者是鈣化非常嚴重的無癥狀患者，我們應該早期進行干預，改善患者預后。在這方面，我們中國的專家共識跟國外的指南是同步的。另外關于主動脈瓣反流，我們在2020年版專家共識中提到，推薦在有經驗的一些中心可以對反流的TAVR進行嘗試。之所以進行這樣的推薦，是因為主動脈瓣反流不是單純的瓣膜病變，而是瓣膜和主動脈根部的一個復合病變，這在中國老年人的發病率非常高，臨床需求非常大。今年的 2025年專家共識對主動脈瓣反流的TAVR也是進行了一般推薦，尤其是隨著反流專用器械的研發和更新，我們相信主動脈瓣反流TAVR的預后會越來越好。最后還有一個年齡的問題，我們中國的專家共識也是走在國際前列的，2020年版的專家共識將70歲以上列為TAVR的絕對適應癥，60-70之間列為相對適應癥，今年的專家共識也是如此，這與真實世界的臨床情況其實是高度一致，當然這一問題仍然需要大的臨床RCT研究作為支撐，這點非常重要。

問題3：剛才周達新教授提到了中外患者的差異，這也是臨床醫生非常關心的一點。新版共識明確指出了我國 TAVR患者者群體的獨特性，例如二葉瓣（BAV）比例高、主動脈瓣反流（AR）多于狹窄（AS）等。請蘇晞教授為我們具體闡述一下，這些差異在解剖學上為 TAVR 手術帶來了哪些獨特的挑戰，并如何影響我們的術前評估和策略制定？

蘇晞教授：這個問題涵蓋了我們這一次專家共識里面的前三個核心觀點。第一個就是在流行病學方面，中國病人的二葉瓣和主動脈瓣反流的比例要高于歐美國家，這一特點給中國醫生在二葉瓣和主動脈瓣反流治療方面提出了全新的挑戰。核心觀點二就強調二葉瓣和三葉瓣的遠期治療效果無顯著差異。核心觀點三明確提出來對于反流的病人來說是可以采用自膨瓣或者是帶有定位鍵的反流專用瓣膜。第一個核心觀點是強推薦，第二和第三個核心觀點是一般推薦。把二葉瓣和主動脈瓣反流寫進專家共識的核心觀點中是非常重要的，一方面是為了滿足中國的臨床需求，另一方面是中國的醫生在這塊方面做大量臨床研究，尤其是在二葉瓣方面做了很多探索性的工作，也為全球的二葉瓣治療提供了有力的依據。二葉瓣、三葉瓣和主動脈瓣反流雖然都是主動脈瓣疾病，但是他們的手術特點包括術前評估和手術策略的制定還是有所不同。比如說我們現在目前的自膨脹瓣膜或者球擴瓣膜都是按照瓣環是一個類圓形這樣一個結構來設計，但是對于二葉瓣來說，瓣膜植入后可能是一個橢圓形結構，那這樣的話就是對瓣膜的選擇定位可能會有一些不同點。當然，現在我們目前總結出來一整套經驗也在臨床上應用取得非常好的結果，相信中國的醫生利用他們的智慧和能力將來一定會在國際上的二葉瓣和主動脈瓣反流治療方面取到更好的成績。

問題4：新共識中提及國內已有十余個品牌的瓣膜上市，并積累了豐富的臨床研究數據。請潘文志教授為我們介紹一下，當前國產 TAVR 器械形成了怎樣的創新格局？近年來，有哪些標志性的“中國研究”為新共識的推薦意見，尤其是針對 BAV、AR 等特殊病變的治療，提供了關鍵的本土證據？

潘文志教授：國產的器械應該還是值得我們驕傲的，接著蘇院長的話，我們在主動脈瓣反流方面有五款國產自主研發的器械，已經完成臨床實驗，準備進入拿證的階段，國外目前僅一款適用于反流的器械—JenaValve，國內就有包括HanchorValve、DOCSValve還有J-Valve在內的總共有五款反流專用的器械，呈現百花齊放的盛況，第二個就是二葉瓣的病人往往合并有主動脈的擴張以及橫位心，針對這種情況，我們的國產的器械都研發了可調彎+可回收的瓣膜，這其實很有技術難度，我們本土的工程師通過自己的智慧做出了這樣的系統，這些特色跟創新的方法在國際上也是領先的。另外，我們中心聯合其他多中心提出的NCPI方法已經證實可以顯著提高主動脈瓣反流患者的手術成功率，并且改善預后，所以我們就把它列入我們的專家共識的核心觀點里面。當前，我們國內在高質量RCT臨床研究方面與國際上還是存在不小的差距，這需要我們大家共同努力！

問題五：隨著 TAVR 適應證向年輕患者延伸，“全生命周期管理策略”被提到了前所未有的高度，新版共識中核心觀點 12 也將其列為研究熱點。請教吳永健教授，對于一位可能面臨數十年生命期的年輕患者，其首次 TAVR 手術的考量，與傳統高齡患者有何根本不同？為了給未來的 Redo-TAVR 或外科手術保留通路和可能性，新共識在瓣膜選擇、植入深度方面，向我們傳遞了哪些關鍵的技術信息？

吳永健教授：我覺得這是一個特別值得注意的問題。臨床上我們會碰到很多的病人，他們因為TAVR創傷小，不愿意接受這個外科的開胸手術，但是微創的手術都是生物瓣，使用壽命都是10年左右，那么在這種情況下就要考慮患者隨后的20年甚至更長的時間，當這個瓣膜毀損了怎么辦，出現其他合并癥比如冠心病怎么辦？所以當你做當下這個決策的時候，一定要考慮到未來的情況，給未來留空間，而不是這次做完了就完事了。因此，這就提出了一個全生命周期的理念，我們一定要根據病人的實際情況去制定一個最適合他的治療方案，尤其是對于一個五六十歲的病人來說，如果出現了主動瓣膜疾病的話一定要考慮到未來二三十年甚至更長時間的再治療，要制定一個有利于病人整個全生命周期的治療方案。

問題六：要實現“全生命周期管理”，離不開一個強大的 MDT 團隊，新版共識在核心觀點 8 中再次強調了MDT 及規范化培訓。請問周達新教授，對于許多已經初步建立 MDT的中心，您認為他們從“形式上的 MDT”走向“實質性的 MDT”，最關鍵的瓶頸是什么？如何才能真正實現從術前評估、術中協作到術后管理的無縫銜接，從而安全度過學習曲線，提升整體治療質量？

周達新教授：一個主動脈瓣疾病的手術需要超聲、放射科、心內科、心外科、護理、康復科等多個學科共同參與，我們就叫MDT。隨著老齡化社會的到來，病人常常會合并多種合并癥，各種各樣的臨床需求也增多，因此就需要我們以疾病為中心，通過 MDT討論來為病人制定最佳的治療策略。目前很多的中心包括中山醫院都在嘗試以疾病為中心進行疾病的管理。新版的專家共識也在推動這個 MDT模式，使得我們更有效地對疾病進行診斷和治療。從“形式上的 MDT”走向“實質性的 MDT”最關鍵的瓶頸我認為還是對疾病本身的認識不夠，我相信隨著醫生還有醫院的管理者對這個以疾病為中心的理念上轉變，這個實質性的MDT一定會真正能夠在臨床上得到實現。

問題七：新共識用大量篇幅更新了并發癥防治策略，尤其是冠狀動脈阻塞，雖然發生率低于 1%，但卻是致命性的。請蘇晞教授談談，面對這一類解剖結構復雜、冠脈阻塞風險較高的患者群體，我們應如何根據新共識的建議，進行系統性的風險分層？從瓣膜類型的選擇考量、新興技術（如 BASILICA）的應用時機，到不同冠脈保護策略的部署，共識為我們提供了怎樣的“防治策略工具箱”？

蘇晞教授：這是一個非常關鍵的問題，我們這次共識拿了很多的篇幅來描述或者闡述這個并發癥的預防，在這個過去的十年的時間里或者更長的時間里主動瓣的介入治療飛速發展，很多并發癥已經完全可以避免了，但是冠狀動脈阻塞這個并發癥是主動脈瓣介入治療面臨的一個問題和挑戰，因為冠脈就長在主動脈瓣手術的操作區域，這是一個避不開的話題。這次的新版專家共識對冠脈阻塞強調了重在預防，術前CT評估應從瓣葉情況、主動脈竇解剖、擬置入的瓣膜特性三個方面綜合考慮，并且專門列出了一個表格，羅列了冠脈阻塞的相關風險因素，包括自身瓣葉過長，靠近冠狀動脈開口的瓣葉存在鈣化或增厚團塊等等。一旦出現了冠脈阻塞，我們也應該要知道如何去處理，包括瓣葉切割技術BASILICA 等。總體來說，冠脈阻塞的預防是核心，不要等到已經發生了再去處理，當然醫生也要學會發生以后的處理技巧，這樣的話能夠最大限度的降低手術并發癥帶來的危害。

問題八：新共識的核心觀點 12 同樣將“簡化式 TAVR”和“人工智能輔助”列為發展熱點這似乎與我們之前討論的復雜病例處理形成一種有趣的對比。我們應如何看待 TAVR 技術“極簡化”與“極限化”（處理極端復雜病例）這兩個并行的發展趨勢？人工智能輔助的影像分析是如何幫助我們更自信地去挑戰那些傳統意義上的“禁區”病例的？請潘文志教授分享您的觀點。

潘文志教授：極簡化的發展趨勢是因為我們的器械越來越好，尺寸越來越小，器械越來越柔順，這樣的話它就越來越安全，可以做到極簡化手術的推廣，其次就是臨床經驗的積累也很關鍵，我們能知道哪些病人是簡單的病例，哪些是復雜的病例，對于簡單的病例就可以用極簡化手術去做，這樣可以避免病人長時間的麻醉，更快的恢復。另外，極限化的發展是因為一些既往認為具有挑戰的病例，隨著我們經驗的積累，發現并沒有那么挑戰性，或者我們采取一些措施比如說煙囪支架也可以去處理一些冠脈風險高的病例，所以這兩個并行發展并不矛盾。人工智能不僅在主動脈瓣領域，在整個醫學領域也是處于飛速發展的階段，各種技術層出不窮，可以幫助醫生大大縮短術前影像資料的分析時間，尤其是對解剖復雜的病人更具有優勢，提高臨床的工作效率，這也是未來發展的研究方向之一。

總結

這份 2025 版新共識，不僅是臨床操作的指導，更是推動中國 TAVR 事業邁向更高水平的宣言。相信在這份新共識的指引下，我國的 TAVR 技術將更加規范、創新，造福更多患者。