直接結(jié)算：流程再造一小步，系統(tǒng)攻堅(jiān)一大關(guān)

黨的二十大報(bào)告在部署高質(zhì)量發(fā)展任務(wù)時(shí)，明確將“構(gòu)建高水平社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制”作為核心路徑，并提出要“充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，更好發(fā)揮政府作用”，同時(shí)要求“優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境”。二十屆三中全會(huì)、十五五規(guī)劃也有相關(guān)重要表述。

遵循這一頂層設(shè)計(jì)，直接結(jié)算改革正是從“深化醫(yī)療保障制度改革”入手，精準(zhǔn)地對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中的制度性交易成本——由“三角債”導(dǎo)致的高昂資金占用——進(jìn)行根本性治理。它通過“有為政府”搭建統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)，以醫(yī)保基金的信用替代分散的醫(yī)院信用，來修復(fù)被拖欠款扭曲的醫(yī)藥市場(chǎng)交易秩序。

直接結(jié)算流程設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單

直接結(jié)算改革前，結(jié)算流程是醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保基金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)再向醫(yī)藥企業(yè)支付藥械貨款，兩個(gè)步驟無關(guān)；直接結(jié)算改革后，醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起結(jié)算，雙方對(duì)賬，醫(yī)保部門向醫(yī)藥企業(yè)支付醫(yī)院確認(rèn)后的藥械貨款，再向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付抵扣藥械貨款后的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，不足部分向醫(yī)院托收。

醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算的理想藍(lán)圖清晰而簡(jiǎn)潔，甚至乍看之下，只改變了資金的中轉(zhuǎn)站，核心的采購(gòu)關(guān)系與結(jié)算責(zé)任均未動(dòng)搖。整個(gè)過程中，醫(yī)保部門向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的主體責(zé)任不變，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品的主體責(zé)任不變，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算醫(yī)藥產(chǎn)品貨款的主體責(zé)任不變。

2025年12月8日召開的中央政治局會(huì)議明確要求，解決好拖欠企業(yè)賬款問題。

進(jìn)一步看醫(yī)藥企業(yè)方面，從2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》，明確要求醫(yī)院將藥品收支納入預(yù)算管理，嚴(yán)格按照合同約定的時(shí)間支付貨款，從交貨驗(yàn)收合格到付款不得超過30天。2020年，中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出要推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

然而，直至今年，12月8日商務(wù)部發(fā)布的《2024年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》稱，2024年，中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）630家藥品批發(fā)企業(yè)應(yīng)收賬款回款天數(shù)仍長(zhǎng)達(dá)154天，比2023年甚至有延長(zhǎng)之勢(shì)。理想與現(xiàn)實(shí)的落差，揭示了改革遠(yuǎn)非流程切換那般簡(jiǎn)單。

盡管權(quán)責(zé)流程清晰，但改革牽一發(fā)動(dòng)全身，難點(diǎn)在于理順相關(guān)基礎(chǔ)工作、打破長(zhǎng)期形成的制度慣性和復(fù)雜的利益格局，需要扎實(shí)做好“五個(gè)基礎(chǔ)”。

基礎(chǔ)一：全流程線上采購(gòu)體系

構(gòu)建一個(gè)貫穿醫(yī)保、醫(yī)院、企業(yè)、銀行的“業(yè)財(cái)一體化”系統(tǒng)是直接結(jié)算的物理生命線。這要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、藥品管理系統(tǒng)等，必須與省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)無縫、穩(wěn)定的數(shù)據(jù)對(duì)接。對(duì)于許多信息化水平參差不齊，尤其是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言。

目前為穩(wěn)妥起見，主要聚焦于國(guó)家及省級(jí)集中帶量采購(gòu)的藥品、耗材和國(guó)談藥。數(shù)據(jù)是結(jié)算的基礎(chǔ)，而集采體系是當(dāng)前最可靠的數(shù)據(jù)源。也正如國(guó)家醫(yī)保局辦公室發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點(diǎn)事項(xiàng)清單〉的通知》所提出的“基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門與醫(yī)藥企業(yè)對(duì)集采藥品的直接結(jié)算，加快推動(dòng)與醫(yī)藥企業(yè)對(duì)集采醫(yī)用耗材、國(guó)談藥的直接結(jié)算”，明確醫(yī)保基金直接結(jié)算貨款的醫(yī)藥產(chǎn)品范圍為集采藥品耗材和國(guó)談藥品。

雖然當(dāng)前直接結(jié)算范圍不斷擴(kuò)大，部分聲音呼吁非集采產(chǎn)品也納入直接結(jié)算范圍，筆者想劃重點(diǎn)的是，藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)交易，其本質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)之間的市場(chǎng)交易行為，尤其是非集中帶量采購(gòu)的藥品耗材，有相當(dāng)部分的量屬非醫(yī)保報(bào)銷范圍、不涉及醫(yī)保基金使用的產(chǎn)品，如對(duì)這些醫(yī)藥產(chǎn)品全部實(shí)行直接結(jié)算，既存在醫(yī)保基金不足以全量支付或超范圍支付的風(fēng)險(xiǎn)，還涉及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理等相關(guān)問題。

基礎(chǔ)二：集約化、規(guī)范化的現(xiàn)代醫(yī)藥物流體系

直接結(jié)算要求資金流與信息流的高效、精準(zhǔn)匹配，而這高度依賴于一個(gè)規(guī)范、高效的物流配送體系作為物理支撐。當(dāng)前的藥品配送環(huán)節(jié)，恰恰是拖慢整個(gè)結(jié)算鏈條、增加系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的潛在“堵點(diǎn)”。

配送分散與數(shù)據(jù)割裂是核心瓶頸。在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有配送企業(yè)的選擇權(quán)，這直接導(dǎo)致同一生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品在同一地區(qū)由多家配送商交叉供應(yīng)。這種“小、散、亂”的格局帶來了多重問題：一是配送路徑復(fù)雜、管理界面繁多，醫(yī)保部門或生產(chǎn)企業(yè)需與眾多配送商分別對(duì)接，協(xié)調(diào)成本極高；二是各企業(yè)信息化水平、操作規(guī)范參差不齊，導(dǎo)致隨貨同行票據(jù)、電子數(shù)據(jù)與實(shí)物信息難以同步、統(tǒng)一，嚴(yán)重阻礙了“票、貨、款”三流合一的自動(dòng)比對(duì)；三是結(jié)算周期被拉長(zhǎng)，不同配送商的回款速度不一，醫(yī)保部門面對(duì)海量分散的結(jié)算單據(jù)，審核支付效率低下。

物流瓶頸直接衍生出財(cái)務(wù)與監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。若底層配送結(jié)構(gòu)不變革，直接結(jié)算所追求的“快”反而會(huì)放大風(fēng)險(xiǎn)。大量小型、不規(guī)范的配送企業(yè)是過去市場(chǎng)的產(chǎn)物，它們可能因管理能力不足或財(cái)務(wù)脆弱，無法適應(yīng)統(tǒng)一、高頻的結(jié)算要求，甚至在收到醫(yī)保貨款后出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)問題。這極易導(dǎo)致在需要質(zhì)量追溯、退貨退款時(shí)，出現(xiàn)責(zé)任主體消失、款項(xiàng)無法追索的窘境，形成新的呆賬、壞賬風(fēng)險(xiǎn)，直接威脅醫(yī)保基金安全。

關(guān)鍵破局在于推行集中配送與全程追溯。因此，構(gòu)建集約化、數(shù)字化的現(xiàn)代醫(yī)藥物流體系，與搭建結(jié)算平臺(tái)同等重要。以福建省為代表的“一廠一區(qū)一配送”模式提供了清晰路徑：一家生產(chǎn)企業(yè)在一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)選擇一家配送企業(yè)負(fù)責(zé)供應(yīng)保障該企業(yè)所有產(chǎn)品，改變了以往由醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇配送企業(yè)、造成生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品在同一統(tǒng)籌區(qū)有多個(gè)配送企業(yè)供應(yīng)，出現(xiàn)產(chǎn)品分散、結(jié)算周期不一“散、亂、慢”的狀況，避免統(tǒng)一結(jié)算后因小散企業(yè)關(guān)閉注銷而造成呆賬、壞賬風(fēng)險(xiǎn)。

基礎(chǔ)三：以信用評(píng)價(jià)為核心的長(zhǎng)效監(jiān)管體系

如果針對(duì)醫(yī)藥企業(yè)供應(yīng)、配送、數(shù)據(jù)報(bào)送等全鏈條的信用評(píng)價(jià)體系不完善，評(píng)價(jià)結(jié)果與直接結(jié)算資格、醫(yī)保協(xié)議等的聯(lián)動(dòng)力度不足，則改革效力將大打折扣。

例如福建省建立信用評(píng)價(jià)制度，開展藥品供應(yīng)履約信用考核，明確生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)藥品供應(yīng)保障責(zé)任，通過“一電兩函三牌”（即一個(gè)電話提醒，依信用違規(guī)程度分別寄發(fā)提醒函和警告函，依據(jù)信用程度對(duì)企業(yè)產(chǎn)品分別以“綠”“黃”“紅”牌提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別下單）的警示方式，進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)藥品供應(yīng)保障的信用責(zé)任。

未來隨著智慧醫(yī)保建設(shè)日趨完善，需深化大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)在結(jié)算審核、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等方面的應(yīng)用，提升監(jiān)管能力。

基礎(chǔ)四：高效協(xié)同的部門協(xié)作機(jī)制

直接結(jié)算并非醫(yī)保部門一家之事，它天然地涉及衛(wèi)生健康、財(cái)政、公共資源交易等多個(gè)部門的職責(zé)邊界與協(xié)同效率。

改革要求“權(quán)責(zé)清晰、主體不變”，但在實(shí)際操作中，新流程需要各部門對(duì)自身角色進(jìn)行再確認(rèn)。例如，衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)督促公立醫(yī)院解決歷史欠賬，并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款履約情況納入績(jī)效考核；財(cái)政部門保障資金撥付流程的順暢；公共資源交易中心對(duì)違規(guī)企業(yè)進(jìn)行信用評(píng)級(jí)與處置等等。建立一個(gè)權(quán)責(zé)對(duì)等、響應(yīng)迅速的多部門聯(lián)席工作機(jī)制，避免出現(xiàn)“誰都負(fù)責(zé)，誰都不負(fù)責(zé)”的灰色地帶，是改革順利推進(jìn)的行政保障。

基礎(chǔ)五：順利調(diào)整的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)與利益格局

改革直接觸動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理模式和隱性的利益機(jī)制，這是最深層次的阻力之一。

直接結(jié)算使醫(yī)保基金替代醫(yī)院直接向企業(yè)支付藥品貨款，改變了醫(yī)院傳統(tǒng)的資金周轉(zhuǎn)模式。過去，醫(yī)院普遍將應(yīng)付給企業(yè)的藥品貨款作為一筆短期、可占用的“無息運(yùn)營(yíng)資金”使用，這筆資金沉淀在醫(yī)院賬戶中。改革后，這部分資金的占用空間被大幅壓縮，短期內(nèi)可能讓醫(yī)院感覺可靈活調(diào)度的資金減少，尤其對(duì)部分運(yùn)營(yíng)壓力較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，會(huì)觸動(dòng)其原有的財(cái)務(wù)安排和借貸緩沖，產(chǎn)生適應(yīng)性鎮(zhèn)痛。

要理解并化解這一適應(yīng)性陣痛，關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)到，這項(xiàng)改革絕非一項(xiàng)孤立政策，而是一套旨在為醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)性“減負(fù)、增效、提質(zhì)”的政策組合拳。多地成功實(shí)踐證明，僅靠“直接結(jié)算”單兵突進(jìn)難以破局，必須協(xié)同推進(jìn)另外兩項(xiàng)關(guān)鍵結(jié)算改革，形成“三重保障”，才能平滑過渡、贏得支持。

首先，以“醫(yī)保即時(shí)結(jié)算”為醫(yī)院現(xiàn)金流“開源輸血”。改革并行推進(jìn)醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算（按日或按周快速撥付）。這直接將醫(yī)院為患者墊付的醫(yī)保報(bào)銷資金回籠周期，從過去的數(shù)十天甚至數(shù)月，壓縮到近乎“實(shí)時(shí)”。例如，安徽、江蘇等地通過此舉措，顯著增加了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性現(xiàn)金流頻率與總量。

其次，以“配套周轉(zhuǎn)資金”為醫(yī)院支付能力“提供緩沖”。醫(yī)保部門還普遍設(shè)立了預(yù)付金或周轉(zhuǎn)金制度。在采購(gòu)周期開始時(shí)，便按約定采購(gòu)金額的一定比例向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥資金，專款專用。這構(gòu)成了醫(yī)院支付能力的“安全墊”和“蓄水池”，給予醫(yī)院充分的財(cái)務(wù)調(diào)整與適應(yīng)空間。

同時(shí)，要想順利落地直接結(jié)算，醫(yī)院需先解決歷史欠賬問題。

因此，看待直接結(jié)算對(duì)醫(yī)院的影響，必須置于多項(xiàng)政策聯(lián)動(dòng)的全景圖中。“直接結(jié)算”旨在為醫(yī)院剝離歷史債務(wù)負(fù)擔(dān)，“即時(shí)結(jié)算”為其注入高頻運(yùn)營(yíng)活水，而“周轉(zhuǎn)資金”則提供穩(wěn)定的支付緩沖。

這套組合拳的深層邏輯，是推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)告別依賴占用貨款的粗放財(cái)務(wù)模式，轉(zhuǎn)向依靠提升內(nèi)部管理效率和醫(yī)療服務(wù)價(jià)值來獲取更健康、更可持續(xù)現(xiàn)金流的精細(xì)化發(fā)展新階段。這不僅是支付流程的技術(shù)優(yōu)化，更是驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要財(cái)務(wù)制度創(chuàng)新。

因此，直接結(jié)算改革的“難”，絕非流程設(shè)計(jì)之難，而是系統(tǒng)性重構(gòu)之艱。它不僅需要搭建信息化的高速公路，更需要構(gòu)建部門協(xié)同的治理樞紐；不僅要觸動(dòng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)模式，更需以“即時(shí)結(jié)算”與“預(yù)付金”等組合政策為其鋪設(shè)緩沖帶；不僅要建立信用評(píng)價(jià)的標(biāo)尺，更要徹底改變醫(yī)藥流通的分散格局。

時(shí)至今日，改革已從“藍(lán)圖規(guī)劃”階段進(jìn)入“深水區(qū)攻堅(jiān)”階段。行百里者半九十。成功經(jīng)驗(yàn)一再證明，唯有堅(jiān)持系統(tǒng)思維、強(qiáng)化技術(shù)賦能、壓實(shí)各方責(zé)任，才能將這條形式上簡(jiǎn)單的“資金直撥”之路，走成一場(chǎng)真正優(yōu)化行業(yè)生態(tài)、賦能高質(zhì)量發(fā)展的深刻變革。

作者 | 舒笙

來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 崔秀娟 高鵬飛

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