主力軍團(tuán)：外科手術(shù)的“根治性決戰(zhàn)”丨直播回顧

整理者：Tony

審核人：龍浩教授、包大包、鷹版

外科手術(shù)在肺癌治療中始終占據(jù)著至關(guān)重要的地位，能否及時(shí)、有效地實(shí)施手術(shù)，直接影響患者的預(yù)后與生存質(zhì)量。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，即使是部分中晚期肺癌患者，也獲得了更多手術(shù)治療的機(jī)遇，這為追求肺癌根治、實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存拓展了新的可能。

在此背景下，如何精準(zhǔn)選擇手術(shù)適應(yīng)癥、優(yōu)化手術(shù)策略，成為提高肺癌治療效果的關(guān)鍵議題。11月26日，中山大學(xué)腫瘤防治中心龍浩教授在科普直播中，系統(tǒng)梳理了肺癌手術(shù)治療的當(dāng)前實(shí)踐與前沿進(jìn)展，為手術(shù)的合理應(yīng)用及未來(lái)發(fā)展提供了清晰的專業(yè)指引。

問(wèn)：外科手術(shù)被視為“根治性決戰(zhàn)”的關(guān)鍵，從臨床角度看，外科手術(shù)在肺癌的整體治療中，究竟扮演什么樣的角色？

龍浩教授：從現(xiàn)代腫瘤治療發(fā)展開始，外科手術(shù)就和化療、放療一起，并稱為腫瘤治療的“三駕馬車”。隨著最近二十年來(lái)各種新興治療手段不斷涌現(xiàn)，如抗血管生成治療、靶向治療、免疫治療等，現(xiàn)在可以說(shuō)形成了“外科手術(shù)、放射治療和藥物治療”三大支柱并行的格局。

但整體而言，到目前為止，外科手術(shù)在肺癌治療中的地位，核心仍然是根治性的。當(dāng)然，臨床上也會(huì)對(duì)一些患者進(jìn)行減瘤手術(shù)或解救性手術(shù)等，但外科手術(shù)最主要、最根本的定位，還是為符合條件的患者提供根治的機(jī)會(huì)。

問(wèn)：目前常見的肺癌外科手術(shù)方式主要有哪些？分別適用于什么樣的情況呢？

龍浩教授：肺癌的外科手術(shù)，最主要的目的是治療性的，也就是常說(shuō)的根治性手術(shù)。根據(jù)切除范圍，可以分為全肺切除、肺葉切除和亞肺葉切除這幾種。

當(dāng)然，外科手術(shù)的角色并不僅限于此。一些病情較晚、或其他情況下需要通過(guò)獲取病理標(biāo)本來(lái)明確診斷的患者，也可能進(jìn)行肺活檢這類診斷性手術(shù)。此外，外科也常作為一個(gè)輔助手段，幫助獲取肺組織、淋巴結(jié)、甚至其他部位轉(zhuǎn)移灶在內(nèi)的各種標(biāo)本，為后續(xù)的治療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。

問(wèn)：龍浩教授曾在澳大利亞進(jìn)修時(shí)完成了全澳洲第一例手輔助胸腔鏡手術(shù)，作為一位親身經(jīng)歷了從傳統(tǒng)“開大胸”到微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)發(fā)展的專家，您如何看待這兩種手術(shù)方式？對(duì)于患者而言，“開胸”與“不開胸”的邊界和定義在哪里？

龍浩教授：先說(shuō)手輔助胸腔鏡手術(shù)。這最初主要是為了處理肺內(nèi)多發(fā)的、較小的轉(zhuǎn)移瘤。如果僅靠器械操作摸不到腫瘤，就可能導(dǎo)致大塊切除正常肺組織，影響肺功能。2000年我在墨爾本進(jìn)修，看到有意大利醫(yī)生發(fā)表了相關(guān)文章，便借鑒并改良了這種方法：通過(guò)一個(gè)小切口將手伸入胸腔，既能觸摸到雙肺的多個(gè)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)切除，又保持了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。后來(lái)又在此基礎(chǔ)上做了很多改進(jìn)，結(jié)果很好，相關(guān)研究和手術(shù)錄像也發(fā)表在不錯(cuò)的期刊上。

其次，關(guān)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的比較。傳統(tǒng)開胸手術(shù)的切口很大，早年有25厘米，后來(lái)逐漸縮小到15厘米左右，這種“直視下手摸”的方式已沿用近百年，大家公認(rèn)其切除徹底、清掃干凈、安全可靠。而胸腔鏡手術(shù)從上世紀(jì)90年代逐步開展，最初最大的爭(zhēng)議并非原發(fā)灶切除，而是在狹小切口內(nèi)能否進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃。甚至曾有日本研究在胸腔鏡手術(shù)后重新開胸驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)遺漏率很低（約2%-3%）。

現(xiàn)在再看這個(gè)問(wèn)題，其實(shí)需要思考的是：淋巴結(jié)是否有必要清掃到那么廣的范圍？尤其是在免疫治療時(shí)代，這個(gè)理念已經(jīng)受到很大挑戰(zhàn)。

最關(guān)鍵的問(wèn)題是，這兩種手術(shù)方式對(duì)患者的長(zhǎng)期生存到底有沒有差異？2008年我們開展了隨機(jī)對(duì)照研究，初步結(jié)果于2013年首次公布，并連續(xù)多次在國(guó)際會(huì)議上更新。疫情前我在美國(guó)報(bào)告時(shí)，一位全球頂尖的肺癌外科專家特意走下臺(tái)對(duì)我說(shuō)：“我們一直在期待你的最終結(jié)果?！爆F(xiàn)在，可以很高興地跟大家分享：約兩年前，我們聯(lián)合丹麥和英國(guó)皇家布朗普頓醫(yī)院，將三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了合并分析。最終結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)在療效上不亞于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，甚至在生存結(jié)果方面可能還稍具優(yōu)勢(shì)。這項(xiàng)聯(lián)合分析的結(jié)果也將在全球頂級(jí)期刊上發(fā)表。

問(wèn)：如果肺部已經(jīng)做過(guò)一次手術(shù)，還能不能再次手術(shù)呢？如果需要，兩次手術(shù)之間通常需要間隔多久？

龍浩教授：再次手術(shù)的間隔時(shí)間其實(shí)是因人而異的，并沒有一個(gè)嚴(yán)格統(tǒng)一的規(guī)定。臨床上經(jīng)常會(huì)遇到多發(fā)病灶的情況，如果患者的一般情況允許，即使是雙側(cè)都有病灶，也常常會(huì)選擇在一次麻醉下完成雙側(cè)手術(shù)，先完成一側(cè)，再調(diào)整體位完成另一側(cè)。如果患者的身體狀況不適合，或預(yù)計(jì)手術(shù)創(chuàng)傷較大，會(huì)考慮分次進(jìn)行，先做一側(cè)，間隔3-6周再做另一側(cè)，間隔時(shí)間不是絕對(duì)的，主要取決于第一次手術(shù)的范圍大小以及患者術(shù)后恢復(fù)的具體情況。

至于間隔更短的時(shí)間，如1-2周甚至幾天行不行？實(shí)際上，如果患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥等緊急情況，在幾天甚至幾小時(shí)內(nèi)再次進(jìn)行手術(shù)的情況也不少見。從技術(shù)上講，短期內(nèi)再次手術(shù)是可行的。但為了患者的安全、舒適和整體恢復(fù)考慮，如果計(jì)劃進(jìn)行第二次擇期手術(shù)，建議間隔2周以上比較好，如條件允許，間隔1個(gè)月左右可能更為理想。

問(wèn)：有病友看到術(shù)后病理報(bào)告會(huì)擔(dān)心：“我的淋巴結(jié)是不是清掃得不夠？萬(wàn)一以后發(fā)現(xiàn)還有殘留的惡性淋巴結(jié)怎么辦？”如果手術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)沒有清掃干凈，應(yīng)該如何處理呢？

龍浩教授：系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的理念最早是1978年由日本學(xué)者提出的，他們像畫地圖一樣，對(duì)胸腔內(nèi)的淋巴結(jié)進(jìn)行了非常細(xì)致的分組定位。此后幾十年，主流趨勢(shì)一度是清掃范圍越來(lái)越大，甚至擴(kuò)展到對(duì)側(cè)。但后來(lái)發(fā)現(xiàn)，過(guò)度清掃不僅并發(fā)癥多，而且并未顯著改善患者的生存。因此，是否有必要做大的清掃，開始受到質(zhì)疑。

一個(gè)里程碑式的研究是北美牽頭、由加拿大教授主持的ACOSOG Z0030試驗(yàn)。該研究針對(duì)術(shù)前評(píng)估無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象的早期患者，對(duì)比了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃與僅進(jìn)行淋巴結(jié)采樣的效果。歷時(shí)10余年，最終結(jié)果顯示，兩組患者的生存結(jié)局沒有差異。這意味著，對(duì)于特定早期患者，可能并不需要常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)性清掃。

近年來(lái)隨著體檢普及，我們發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的早期肺癌，尤其是磨玻璃樣病變。針對(duì)這類患者，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院陳海泉教授團(tuán)隊(duì)做了兩項(xiàng)很好的研究。他們證實(shí)，對(duì)于純磨玻璃或?qū)嵭猿煞直壤艿偷牟∽儯约耙恍┨囟ú±眍愋偷脑缙诜伟?，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率極低。其中一項(xiàng)研究直接對(duì)比了清掃與不清掃，結(jié)果顯示，清掃組的手術(shù)時(shí)間、出血量和并發(fā)癥都顯著增加，但兩組的生存結(jié)果卻完全一樣。這說(shuō)明，對(duì)于這類特定早期患者，過(guò)度清掃不僅無(wú)益，反而可能增加不必要的創(chuàng)傷。

基于這些進(jìn)展，現(xiàn)在對(duì)于很多早期患者，可能只進(jìn)行肺門或特定區(qū)域的淋巴結(jié)取樣活檢，如果結(jié)果為陰性，就足夠了。未來(lái)，甚至可能向“肺葉特異性清掃”發(fā)展，即根據(jù)腫瘤所在肺葉，只清掃與之相關(guān)的特定淋巴結(jié)區(qū)域，而非全部。

所以，目前關(guān)于淋巴結(jié)處理的核心趨勢(shì)是：在保證根治效果的前提下，盡可能避免不必要的過(guò)度清掃，以降低手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)患者功能、減少并發(fā)癥。患者不必再簡(jiǎn)單地用“清掃范圍大小”來(lái)衡量手術(shù)是否徹底，更重要的是依據(jù)個(gè)體化的精準(zhǔn)評(píng)估。

問(wèn)：很多患者都希望自己能有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療，目前晚期或局部晚期手術(shù)難度較大，除此之外，還有哪些因素會(huì)影響到最終能否進(jìn)行手術(shù)呢？（如肺功能或者基礎(chǔ)疾病等）

龍浩教授：首先，要不要做手術(shù)，本身就需要綜合評(píng)估。一般來(lái)說(shuō)，診斷肺癌后，如果希望獲得根治，外科手術(shù)仍是首選。當(dāng)然有一些特殊類型例外，如小細(xì)胞肺癌，通常先考慮化療、放療等綜合治療，待腫瘤縮小后再評(píng)估手術(shù)可能。

此外，想做手術(shù)≠能做手術(shù)，還涉及到對(duì)患者身體狀況的全面評(píng)估，主要圍繞幾個(gè)關(guān)鍵器官的功能：

• 心臟功能，看患者的心功能是否能耐受手術(shù)麻醉和創(chuàng)傷。
• 肺功能，術(shù)前常規(guī)檢查，具體取決于手術(shù)范圍：如果只是做亞肺葉切除，對(duì)肺功能的要求相對(duì)較低；如果需要做肺葉甚至全肺切除，要求會(huì)高很多。

臨床上，也會(huì)采取一些措施為手術(shù)創(chuàng)造條件。比如，對(duì)于肺功能偏弱的患者，可以通過(guò)術(shù)前呼吸鍛煉來(lái)改善；或通過(guò)新輔助治療使腫瘤縮小，將原本需要做大范圍切除的手術(shù)，降級(jí)為更小范圍的手術(shù)。尤其對(duì)于一些高齡、身體基礎(chǔ)較差的病人，會(huì)傾向于選擇創(chuàng)傷更小的術(shù)式，很多患者也能獲得不錯(cuò)的效果。

問(wèn)：提到新輔助治療，一些Ⅱ、Ⅲ期的患者存在擔(dān)憂，會(huì)不會(huì)做了新輔助治療后，腫瘤反而進(jìn)展了，或者引發(fā)免疫性肺炎等問(wèn)題，導(dǎo)致最終無(wú)法手術(shù)？此外，什么樣的患者做新輔助治療，能比直接手術(shù)獲得更大的收益呢？

龍浩教授：新輔助治療的概念從上世紀(jì)90年代就開始了。最初是新輔助化療，但當(dāng)時(shí)化療副作用大，確實(shí)存在治療后腫瘤進(jìn)展或患者身體狀況下降而失去手術(shù)機(jī)會(huì)的情況，大約只有5%的患者從新輔助化療中獲益。

進(jìn)入靶向時(shí)代后，又遇到新的問(wèn)題：靶向藥起效相對(duì)較慢，治療所需時(shí)間長(zhǎng)；而且外科醫(yī)生擔(dān)心，用藥后腫瘤雖然縮小，但局部組織可能發(fā)生纖維化等改變，反而增加手術(shù)難度。因此新輔助靶向治療在很長(zhǎng)一段時(shí)間里探索比較謹(jǐn)慎。

直到2015年后，免疫治療時(shí)代到來(lái)，情況發(fā)生了重要改變。研究發(fā)現(xiàn)，約30%-40%的患者經(jīng)過(guò)兩三個(gè)周期的新輔助免疫治療，腫瘤顯著縮小甚至完全消失（病理學(xué)完全緩解）。試想，手術(shù)切下來(lái)的標(biāo)本里都找不到腫瘤細(xì)胞，這樣的療效是非常顯著的。同時(shí)也明確了，新輔助免疫治療主要適用于沒有特定驅(qū)動(dòng)基因突變的患者；對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者，術(shù)前進(jìn)行新輔助靶向治療，近十年的探索也發(fā)現(xiàn)效果非常好。

因此，現(xiàn)在觀念要更新了。對(duì)于Ⅱ期、Ⅲ期準(zhǔn)備手術(shù)的患者，進(jìn)行新輔助治療（無(wú)論是免疫還是靶向）總體上是合適的，且能帶來(lái)顯著獲益，這與化療時(shí)代完全不同。那些在新輔助治療期間就出現(xiàn)疾病快速進(jìn)展的患者，其實(shí)比例很低，而且這類患者恰恰說(shuō)明其腫瘤侵襲性強(qiáng)、現(xiàn)有系統(tǒng)治療難以控制，即使勉強(qiáng)手術(shù)，術(shù)后也極易復(fù)發(fā)，手術(shù)的價(jià)值本身就不大。至于Ⅰ期患者，目前新輔助治療的額外獲益可能有限，還需要更多研究。

所以，當(dāng)前比較明確的適應(yīng)癥是：Ⅱ期及以后的、計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)的患者，接受新輔助治療是合適的，并能顯著提高治療效益。

問(wèn)：很多患者在做了新輔助治療后，想知道怎么評(píng)估是否達(dá)到了根治標(biāo)準(zhǔn)？術(shù)后病理顯示達(dá)到完全緩解（pCR），是否就意味著根治了呢？

龍浩教授：評(píng)估可以從兩個(gè)層面來(lái)看。

第一個(gè)是術(shù)后病理評(píng)估。把切下來(lái)的病灶和清掃的淋巴結(jié)送到病理科檢查，如果原發(fā)灶里找不到腫瘤細(xì)胞，這叫原發(fā)灶pCR；同時(shí)，如果清掃的淋巴結(jié)里也沒有轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞，綜合起來(lái)，就稱之為病理學(xué)完全緩解。達(dá)到這個(gè)狀態(tài)的患者，目前來(lái)看，絕大多數(shù)都實(shí)現(xiàn)了治愈，而且主流觀點(diǎn)認(rèn)為，這些患者術(shù)后通常不需要再追加過(guò)多的治療，僅需定期觀察隨訪即可。這是非常理想的結(jié)果。

第二個(gè)是手術(shù)前的評(píng)估，這也是未來(lái)需要重點(diǎn)研究的領(lǐng)域。理想目標(biāo)是，對(duì)于一些已經(jīng)通過(guò)新輔助治療達(dá)到病理學(xué)完全緩解的患者，或許可以避免手術(shù)。想想看，如果病灶和淋巴結(jié)里的癌細(xì)胞都已經(jīng)消失了，我們?yōu)槭裁催€要切掉一塊完好的肺組織呢？但關(guān)鍵難題在于，如何在術(shù)前就準(zhǔn)確判斷病人是否達(dá)到了pCR？目前單靠CT影像，誤差還是很大（符合率為48%左右）。所以，我們正在努力結(jié)合PET-CT、液體活檢、基因組學(xué)等多種手段，希望能更精準(zhǔn)地在術(shù)前評(píng)估療效。

這個(gè)研究方向意義重大，它可能引導(dǎo)出一種全新的治療模式：“觀察等待”。即對(duì)于新輔助治療后評(píng)估療效極佳、很可能已達(dá)到pCR的患者，可以選擇密切隨訪，而不是立即手術(shù)。如果在隨訪中發(fā)現(xiàn)任何復(fù)發(fā)跡象，再及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。如今年3月荷蘭的一項(xiàng)研究顯示，對(duì)放化療后達(dá)到臨床完全緩解的食管癌患者，采取“觀察等待”策略，其中約一半患者最終成功避免了手術(shù)。

對(duì)于肺癌，我們團(tuán)隊(duì)也積累了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。最近兩三年，處理了不少新輔助治療后延期手術(shù)的病例，發(fā)現(xiàn)即使間隔數(shù)月，手術(shù)難度并未顯著增加，且療效依然很好。因此，未來(lái)可能會(huì)對(duì)一部分新輔助治療效果極佳的患者，嘗試“評(píng)估-觀察-必要時(shí)再手術(shù)”的個(gè)體化策略，讓部分患者免于不必要的手術(shù)切除。

問(wèn)：關(guān)于這個(gè)“等待觀察”的策略，大概需要等多久？比如根據(jù)不同的治療方法，是需要觀察3-6個(gè)月，還是說(shuō)可以進(jìn)行一個(gè)比較長(zhǎng)期的隨訪？

龍浩教授：所謂“等待觀察”，其實(shí)就是持續(xù)隨訪，只要不復(fù)發(fā)，就可以不做手術(shù)。一旦在隨訪中發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)跡象，再及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

關(guān)鍵在于緊密的觀察。以荷蘭那項(xiàng)食管癌研究為例，采取的是“4-3-2-1”的隨訪模式：在治療后的第一年，每3個(gè)月進(jìn)行一次超聲內(nèi)鏡檢查（全年4次）；第二年每4個(gè)月檢查一次（全年3次）；第三年每半年一次（全年2次）；從第四年開始，則改為每年復(fù)查一次。如果患者連續(xù)四五年都沒有復(fù)發(fā)，之后再?gòu)?fù)發(fā)的幾率就非常低了。這大致就是“觀察等待”策略的時(shí)間框架。

對(duì)于肺癌，未來(lái)也可能會(huì)采用類似的模式。但肺癌的評(píng)估方式和食管癌有所不同，食管癌可以直接通過(guò)超聲內(nèi)鏡清晰地看到病灶局部情況，而肺癌的病灶有時(shí)通過(guò)支氣管鏡難以觸及或觀察清楚。因此，還需要借助其他檢查手段來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)估。

問(wèn)：患者女，56歲，EGFR罕見突變（G719S合并L861Q），初診時(shí)做PET-CT懷疑有胸膜轉(zhuǎn)移，外科醫(yī)生建議先吃靶向藥觀察胸膜處變化，如果沒變化則可能不是轉(zhuǎn)移，可以考慮手術(shù)?，F(xiàn)服藥兩個(gè)月，胸膜處沒有變化，但發(fā)現(xiàn)縱隔和頸部淋巴結(jié)有增大。請(qǐng)問(wèn)這種情況還有必要考慮手術(shù)嗎？

龍浩教授：這個(gè)病例的情況需要綜合分析。總的來(lái)說(shuō)，手術(shù)是否能考慮，主要取決于能否實(shí)現(xiàn)根治性切除。關(guān)鍵看兩點(diǎn)：

• 第一，肺部原發(fā)灶是否能完整切除。
• 第二，除了原發(fā)灶，其他部位還有沒有轉(zhuǎn)移。

關(guān)于胸膜的情況，按目前描述（用藥后既不縮小也不增大），確實(shí)有可能不是轉(zhuǎn)移，這是一個(gè)積極的信號(hào)。但是，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)增大，如果被證實(shí)是轉(zhuǎn)移，那么疾病已經(jīng)超出了通常所說(shuō)的“根治性手術(shù)”范圍（即存在遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。在這種情況下，手術(shù)很可能就不再是首選的治療方式了。

所以，我的判斷是：如果病灶僅限于肺部，能夠通過(guò)手術(shù)完整切除并達(dá)到根治效果，那么手術(shù)是合適的。但如果已經(jīng)存在明確的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)的價(jià)值就非常有限了，此時(shí)更應(yīng)該考慮以全身性藥物治療為主的綜合治療方案。

問(wèn)：有沒有一些標(biāo)志物可以預(yù)測(cè)哪些人是新輔助治療的“優(yōu)勢(shì)人群”？或者像現(xiàn)在有一些類器官藥敏試驗(yàn)，有沒有可能在這方面得到應(yīng)用呢？

龍浩教授：關(guān)于預(yù)測(cè)療效的問(wèn)題，確實(shí)是目前的一個(gè)重點(diǎn)研究方向。最近兩三年，我們?cè)谶@方面投入了大量精力，就是希望能夠找到一些標(biāo)志物，在治療前就預(yù)測(cè)出哪些患者能獲得很好的療效，甚至達(dá)到病理完全緩解（pCR）?，F(xiàn)在已經(jīng)有將近三分之一的患者能通過(guò)新輔助治療達(dá)到pCR，如果能提前識(shí)別出這些優(yōu)勢(shì)人群，意義將非常重大。

但目前這項(xiàng)工作還很艱難。一些傳統(tǒng)的生物標(biāo)志物，比如常說(shuō)的PD-L1表達(dá)等，雖然有一定參考價(jià)值，但在實(shí)際應(yīng)用中的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性還不夠理想，并不能完全可靠地指導(dǎo)個(gè)體化決策。因此，還需要做大量更深入、更精細(xì)的研究。無(wú)論是尋找新的分子標(biāo)志物，還是探索像類器官這樣的新技術(shù)在預(yù)測(cè)中的應(yīng)用，都還有很長(zhǎng)的路要走。

問(wèn)：目前很多ⅢB期患者主流治療選擇是放化療，那么，什么樣的局部晚期患者有機(jī)會(huì)接受根治性手術(shù)？另外，對(duì)于高齡患者（如70多歲），是否還有必要選擇手術(shù)治療嗎？

龍浩教授：先談?wù)劯啐g的問(wèn)題。在醫(yī)學(xué)上，通常將80歲稱為“高齡”，70歲以上稱為“老齡”?，F(xiàn)在門診接觸的患者中，70歲上下這個(gè)年齡段的患者占了近三分之一，所以年齡本身不一定是絕對(duì)的障礙。

再來(lái)看局部晚期手術(shù)的問(wèn)題。實(shí)際上，目前通過(guò)新輔助治療（無(wú)論是靶向還是免疫），主要針對(duì)的正是局部晚期的患者。主要分為幾種情況：

• 第一種，是治療前評(píng)估就能手術(shù)的局晚患者。通過(guò)新輔助治療，可以讓手術(shù)效果更好，實(shí)現(xiàn)深度緩解。
• 第二種，是治療前評(píng)估不能手術(shù)，但經(jīng)過(guò)新輔助治療，轉(zhuǎn)化為可以手術(shù)的情況。這就是常說(shuō)的“轉(zhuǎn)化治療”，有相當(dāng)多的患者通過(guò)這種方式獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)，并取得了很好的效果。
• 第三種，有些最初已發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）的患者，在經(jīng)過(guò)強(qiáng)效的新輔助治療后，轉(zhuǎn)移灶消失，也可能考慮對(duì)其進(jìn)行手術(shù)切除。

精準(zhǔn)治療時(shí)代，我們需要打破一些傳統(tǒng)觀念。在我們團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)新輔助免疫治療研究中，有45%的患者是ⅢB期甚至ⅢC期（出現(xiàn)了對(duì)側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），這在以往被認(rèn)為是無(wú)法手術(shù)的，但這些患者經(jīng)過(guò)治療后，同樣獲得了成功手術(shù)的機(jī)會(huì)，并且療效非常好。

所以，對(duì)于局部晚期患者，是否具備手術(shù)機(jī)會(huì)，已經(jīng)不單單取決于最初的臨床分期，而更多要看對(duì)新輔助治療的反應(yīng)。只要治療有效，腫瘤得到很好控制，即使分期較晚，根治性手術(shù)的大門仍然是敞開的。對(duì)于老齡患者，需要綜合評(píng)估其身體狀況和治療意愿，但年齡本身不應(yīng)成為放棄根治機(jī)會(huì)的唯一理由。

問(wèn)：現(xiàn)在有很多晚期患者也會(huì)選擇手術(shù)，特別是那些使用靶向藥后效果不錯(cuò)、整體病情穩(wěn)定，但仍有胸膜轉(zhuǎn)移等病灶存在的患者，可能會(huì)專程前往相關(guān)醫(yī)療中心找專門做這類手術(shù)的專家，這些患者考慮手術(shù)的目的是什么？從中獲益的概率高嗎？

龍浩教授：首先需要明確一點(diǎn)：對(duì)于確診為晚期的患者，絕大多數(shù)在現(xiàn)有階段仍然是無(wú)法實(shí)現(xiàn)臨床治愈的。這是一個(gè)基本現(xiàn)實(shí)。

那么手術(shù)能不能做，關(guān)鍵看能否為患者帶來(lái)兩個(gè)層面的獲益：一是提高生活質(zhì)量，二是延長(zhǎng)生存時(shí)間。如果這兩點(diǎn)都無(wú)法實(shí)現(xiàn)，手術(shù)就沒有必要。

臨床上，確實(shí)會(huì)為部分晚期患者進(jìn)行一些姑息性手術(shù)。常見的情況是，患者在靶向治療等全身治療期間，出現(xiàn)了“寡進(jìn)展”——即大多數(shù)病灶控制良好，但個(gè)別病灶出現(xiàn)進(jìn)展、無(wú)法控制，這時(shí)，通過(guò)手術(shù)切除那個(gè)“搗亂”的病灶，從而讓患者繼續(xù)從原有的有效治療中獲益。另一種情況是，在診斷晚期時(shí)就考慮進(jìn)行姑息性的減瘤手術(shù)，如卵巢癌治療中的“間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”，通過(guò)反復(fù)手術(shù)來(lái)最大程度地減少腫瘤負(fù)荷，已被證實(shí)能延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量；肺癌領(lǐng)域也有類似研究，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院曾發(fā)表一項(xiàng)研究，對(duì)30多例伴有胸膜轉(zhuǎn)移的晚期患者進(jìn)行原發(fā)灶切除，結(jié)果顯示患者的生存期和生活質(zhì)量都有所提高。

所以，對(duì)于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的晚期患者，如果評(píng)估其預(yù)計(jì)生存期足夠長(zhǎng)，那么通過(guò)手術(shù)來(lái)大幅降低體內(nèi)的腫瘤負(fù)荷，有可能讓后續(xù)的化療、靶向或免疫治療發(fā)揮更好的效果。但必須強(qiáng)調(diào)，這是高度選擇性的，絕不適用于所有晚期患者，核心在于醫(yī)生要審慎評(píng)估，在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與患者可能獲得的生存獲益、生活質(zhì)量改善之間，做出最有利于患者的權(quán)衡。

問(wèn)：放療之后是不是這個(gè)部位就失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)？

龍浩教授：這涉及到放療對(duì)后續(xù)手術(shù)的影響。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，如果在一個(gè)區(qū)域接受了全劑量放療，外科醫(yī)生通常會(huì)認(rèn)為這個(gè)區(qū)域基本喪失了再次安全手術(shù)的條件。

早年在食管癌治療中就有過(guò)經(jīng)驗(yàn)：全量放療后，食管會(huì)變得非常僵硬，與周圍組織致密粘連，難以分離，而且放療區(qū)域的組織愈合能力極差。對(duì)肺癌來(lái)說(shuō)，情況同樣嚴(yán)峻。如果放療涉及肺門區(qū)域，手術(shù)后支氣管殘端可能根本無(wú)法愈合；如果涉及大血管，術(shù)后血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)非常高。這些都是可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于體表腫瘤，我們或許可以把整個(gè)放療過(guò)的區(qū)域連同腫瘤一起廣泛切除，再用其他組織來(lái)修補(bǔ)，但肺臟深在胸腔內(nèi)，很難采用這種“整體置換”的方法。

但是，情況也有例外。如果之前只是對(duì)原發(fā)灶做了小范圍、局限性的放療，并且手術(shù)時(shí)能夠?qū)⒎暖焻^(qū)域連同足夠的正常組織一并擴(kuò)大切除，那么有時(shí)還是可行的。另外，在新輔助治療的背景下，有時(shí)會(huì)采用半量或三分之二劑量的放療，這種劑量相對(duì)較低，旨在為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件，對(duì)于這類患者，手術(shù)仍然可以考慮，但必須充分認(rèn)識(shí)到，其手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比未經(jīng)放療的患者顯著增高。

問(wèn)：患者于2020年1月做了左肺上葉切除，病理是浸潤(rùn)性腺癌ⅢA期，有EGFR突變。術(shù)后完成了四次培美曲塞化療，之后一直服用靶向藥至今。近期發(fā)現(xiàn)右肺中葉一個(gè)原本就存在的實(shí)性小結(jié)節(jié)增大了，影像學(xué)考慮惡性。對(duì)于右肺這個(gè)結(jié)節(jié)，是應(yīng)該單獨(dú)手術(shù)切除，還是做消融？這樣“發(fā)現(xiàn)一個(gè)切一個(gè)”的方式好不好？

龍浩教授：首先需要明確一個(gè)關(guān)鍵的病理判斷：右肺這個(gè)新發(fā)結(jié)節(jié)，究竟是原發(fā)腫瘤還是轉(zhuǎn)移灶？這是決定后續(xù)治療方向的核心。

如果是轉(zhuǎn)移灶，那么處理就需要非常謹(jǐn)慎。因?yàn)檫@意味著腫瘤出現(xiàn)了全身性播散，必須全面評(píng)估是否還有其他部位的轉(zhuǎn)移。如果確認(rèn)是孤立的轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)切除是可以考慮的，但前提是全身病情能得到有效控制。

如果病理證實(shí)是多原發(fā)癌（也就是與左肺的腫瘤“不是同一個(gè)媽生的”，是相互獨(dú)立的），那么處理原則就完全不同。只要患者身體狀況允許，沒有其他手術(shù)禁忌，完全可以像處理第一次腫瘤一樣，對(duì)右肺結(jié)節(jié)進(jìn)行根治性切除。

至于選擇手術(shù)、消融還是放療，這需要根據(jù)患者的整體狀況和結(jié)節(jié)的具體情況來(lái)綜合決定?；驹瓌t是：

• 如果患者身體狀況好，能夠耐受手術(shù)，外科切除仍然是第一選擇。
• 如果患者因身體原因無(wú)法耐受手術(shù)，那么立體定向放療（SBRT）或消融都是可以考慮的替代方案。

需要說(shuō)明的是，放療和消融在某些情況下受到爭(zhēng)議，并非因?yàn)樗鼈儾荒軞⑺滥[瘤，而是其局部控制率（即腫瘤在原位復(fù)發(fā)的幾率）可能比手術(shù)要稍高一些，尤其是消融治療，目前的研究數(shù)據(jù)顯示其局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。當(dāng)然，隨著技術(shù)進(jìn)步和能量范圍的優(yōu)化，消融的效果未來(lái)有望進(jìn)一步提升。

問(wèn)：患者肺腺癌，影像分期是ⅠB期，目前正在考慮手術(shù)方案，想了解機(jī)器人手術(shù)是不是更先進(jìn)？如果想選擇機(jī)器人手術(shù)是否合適？

龍浩教授：不存在“誰(shuí)更先進(jìn)”這樣的問(wèn)題。無(wú)論是常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)還是機(jī)器人手術(shù)，都屬于微創(chuàng)手術(shù)。兩者在切口大小、手術(shù)創(chuàng)傷方面沒有太大本質(zhì)差異。

機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，并不在于處理簡(jiǎn)單的肺部小結(jié)節(jié)，而在于完成復(fù)雜的胸腔外科手術(shù)。對(duì)于一些傳統(tǒng)胸腔鏡下操作難度很大的手術(shù)，如需要精細(xì)縫合、分離或止血的復(fù)雜情況，因?yàn)獒t(yī)生的手無(wú)法直接進(jìn)入胸腔，操作會(huì)受限。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)通過(guò)機(jī)械臂，能模擬醫(yī)生手腕的靈活動(dòng)作，深入到狹小空間進(jìn)行操作，使這類高難度手術(shù)變得相對(duì)容易。

所以，對(duì)于ⅠB期這樣一個(gè)比較早期、手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單的情況，無(wú)論是選擇機(jī)器人手術(shù)還是常規(guī)的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，效果都很好，沒有太大差別。

問(wèn)：有些患者處于可手術(shù)的分期，但會(huì)在“本地醫(yī)院”還是“去北上廣大型醫(yī)院”間糾結(jié)，如果去外地排隊(duì)等一兩個(gè)月，會(huì)不會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)窗口？作為普通患者和家屬，在需要手術(shù)時(shí)，應(yīng)該怎樣選擇外科醫(yī)生或醫(yī)院，才是更合適的？

龍浩教授：這里面其實(shí)涉及到兩個(gè)層面的問(wèn)題。

第一個(gè)是治療的同質(zhì)性問(wèn)題。目前在國(guó)內(nèi)，不同醫(yī)院、不同地區(qū)的手術(shù)質(zhì)量和規(guī)范程度，確實(shí)可能存在差異。相對(duì)來(lái)說(shuō)，大型醫(yī)療中心在復(fù)雜手術(shù)的處理、質(zhì)量控制方面通常更有經(jīng)驗(yàn)。我們也一直在通過(guò)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)推廣等方式，努力提升基層醫(yī)院的水平，希望最終能讓各地的診療質(zhì)量趨于一致，在一些技術(shù)相對(duì)成熟、難度不大的常規(guī)手術(shù)上，很多有資質(zhì)的醫(yī)院都能做得不錯(cuò)。

第二個(gè)是等待時(shí)間與病情評(píng)估的平衡問(wèn)題。在基層或本地醫(yī)院，等待時(shí)間通常較短，可能很快就能安排手術(shù)。而在大型醫(yī)療中心，由于患者集中，排隊(duì)時(shí)間自然會(huì)延長(zhǎng)，比如可能需要等待一個(gè)月甚至更久。那么，等待這么久會(huì)不會(huì)耽誤病情？這完全取決于腫瘤的具體情況：

• 一些生長(zhǎng)非常緩慢的早期微小病灶，如很多磨玻璃結(jié)節(jié)，等上幾個(gè)月甚至一兩年，通常都不會(huì)有本質(zhì)影響。我在門診甚至?xí)嬖V這類患者，可以安排好工作和生活，在接下來(lái)的一兩年內(nèi)決定手術(shù)時(shí)間都可以。
• 一些體積較大、生長(zhǎng)較快的實(shí)性病灶，時(shí)間就非常關(guān)鍵。等待過(guò)久確實(shí)可能導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展，使原本可以手術(shù)的患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，或讓本可根治的手術(shù)變得困難。這種情況就需要盡快處理。

所以，并沒有統(tǒng)一答案。患者和家屬需要根據(jù)自己病情的緊急程度（是緩慢的惰性病灶還是快速進(jìn)展的腫瘤）和手術(shù)的復(fù)雜程度（是常規(guī)手術(shù)還是高難度的復(fù)雜手術(shù)）來(lái)綜合權(quán)衡。如果是不緊急的簡(jiǎn)單手術(shù)，在本地有資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行是合理的選擇；如果是復(fù)雜或緊急的情況，則值得去經(jīng)驗(yàn)更豐富的中心，即使需要等待，也應(yīng)積極溝通，爭(zhēng)取在合理的窗口期內(nèi)完成治療。

結(jié)束語(yǔ)

龍浩教授通過(guò)一小時(shí)的深入分享，為我們清晰勾勒出外科手術(shù)在肺癌綜合治療中的動(dòng)態(tài)坐標(biāo)。它從早期“唯一根治手段”的絕對(duì)核心，演變?yōu)槿缃裨诙鄬W(xué)科精準(zhǔn)協(xié)作中的關(guān)鍵一環(huán)。我們認(rèn)識(shí)到，現(xiàn)代肺癌外科的目標(biāo)已不僅是“切除腫瘤”，更是追求在最小創(chuàng)傷下實(shí)現(xiàn)最大生存獲益。

抗癌之路，是醫(yī)患攜手、以科學(xué)為指南的進(jìn)階之旅。外科手術(shù)作為手中的“主力軍團(tuán)”，其力量正在與靶向、免疫等“奇兵”策略更智慧地結(jié)合。我們深信，隨著理念的持續(xù)突破與技術(shù)的不斷精進(jìn)，肺癌治療的格局將愈加開闊，最終引領(lǐng)更多患者走向治愈的彼岸。

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龍浩 教授

主任醫(yī)師，博士生/博士后導(dǎo)師

中山大學(xué)腫瘤防治中心 胸外科

中山大學(xué)肺癌專家委員會(huì) 主任，首席專家

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肺癌首席專家

英囯皇家外科學(xué)院 院士

吳階平基金會(huì)模擬醫(yī)學(xué)部胸外科專業(yè)委員會(huì) 主任委員

中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金會(huì)腫瘤數(shù)字治療專家委員會(huì) 主任委員

中國(guó)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)聯(lián)盟胸部腫瘤外科專業(yè)委員會(huì) 副主任委員

‘Thoracic Cancer’ 常務(wù)編委

中國(guó)肺癌雜志 常務(wù)編委

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸科醫(yī)師分會(huì)肺癌專家委員會(huì) 委員

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