“十四五”健康保障新突破：看多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的國壽方案

在“十四五”規(guī)劃收官之年，恰逢建司76周年，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”，股票代碼：601628.SH，2628.HK）始終秉持“守護人民健康”的初心使命，以服務(wù)“健康中國”、積極應(yīng)對人口老齡化、助力鄉(xiāng)村振興等黨中央決策部署為引領(lǐng)，積極融入國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)大局，走出了一條具有國壽特色、符合行業(yè)發(fā)展趨勢的多層次健康保障發(fā)展道路。

近年來，國家持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系頂層設(shè)計，推動政策性健康保險規(guī)范、創(chuàng)新、可持續(xù)發(fā)展。進一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險籌資機制與待遇標(biāo)準(zhǔn)，出臺長期護理保險相關(guān)服務(wù)項目目錄與管理規(guī)范，強調(diào)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的普惠性與可持續(xù)性并重，推動產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)優(yōu)化，更好地滿足人民群眾多樣化健康保障需求。此外，在基本醫(yī)保委托經(jīng)辦、職業(yè)傷害保障試點擴面等方面，政策持續(xù)引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)參與公共服務(wù)。

在“健康中國2030”規(guī)劃綱要指引下，我國醫(yī)療保障制度改革不斷深化，為商業(yè)保險公司參與社會保障體系建設(shè)創(chuàng)造了廣闊空間。“十四五”期間，中國人壽以政策性健康險為抓手，積極履行金融央企責(zé)任，在大病保險、長期護理保險、城市定型商業(yè)醫(yī)療保險等多個領(lǐng)域取得顯著的成效，形成了全方位、多層次的健康保障服務(wù)體系。

城鄉(xiāng)居民大病保險作為基本醫(yī)保的拓展和延伸，以醫(yī)保基金、財政補貼為主要籌資來源，針對群眾罹患大病醫(yī)保報銷之后的補充保障，是國家切實防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險的重要制度安排。作為國家首批大病保險承辦機構(gòu)之一，中國人壽自2012年起積極參與城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設(shè)，構(gòu)建了覆蓋承保、理賠、醫(yī)療核查、風(fēng)險控制等全流程的專業(yè)運營體系，組建了具備醫(yī)學(xué)、財務(wù)、信息等綜合背景的專業(yè)服務(wù)團隊，有力支撐大病保險的高效運營，成為服務(wù)各地大病保險的領(lǐng)軍力量。截至“十四五”期末，公司在辦大病保險項目覆蓋全國廣大地區(qū)，累計服務(wù)人次持續(xù)增長。通過“一站式”即時結(jié)算等服務(wù)模式，大幅減輕群眾醫(yī)療負擔(dān)，有效防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險，切實增強了人民群眾的醫(yī)療保障獲得感。

在廣西，中國人壽承辦的城鄉(xiāng)居民大病保險項目覆蓋全區(qū)14個地市，服務(wù)覆蓋超4000萬參保群眾。項目采用“政府主導(dǎo)+商業(yè)運作”模式，實現(xiàn)高效理賠，并對困難群體實施傾斜政策，切實提升保障水平。中國人壽廣西分公司在該項目中創(chuàng)新服務(wù)模式，建立快速理賠通道，顯著提升理賠效率，得到當(dāng)?shù)卣蛥⒈Ｈ罕姷母叨日J可。項目運行以來，有效緩解了參保群眾的大病醫(yī)療費用負擔(dān)，成為廣西多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。

長期護理保險是國家應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)、健全社會保障體系的一項重要制度建設(shè)。中國人壽是國家長期護理保險制度的首批響應(yīng)者和實踐者。自2016年制度試點啟動以來，持續(xù)深化政企合作，搭建規(guī)范化制度體系、健全標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、開發(fā)智能化全業(yè)務(wù)場景信息系統(tǒng)，加強組織體系建設(shè)、培育專業(yè)人才隊伍，為制度試點提供實踐支持。該公司打造了成都、廣州、天津等多個具有代表性的服務(wù)模式。這些項目在服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化、評估體系科學(xué)化、護理服務(wù)多元化等方面進行積極探索，為建立符合中國國情的長期護理保險制度提供了寶貴經(jīng)驗。

圖：專業(yè)人員照護失能老人

在四川成都，中國人壽承辦的長期護理保險項目建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、多元籌資的保障體系，創(chuàng)新“親情照護”模式，構(gòu)建“居家為主、機構(gòu)為輔”的服務(wù)體系，探索符合國情的“政府主導(dǎo)、市場運作、家庭參與”長期護理保障路徑。該項目通過建立嚴格的評估標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管機制，確保護理服務(wù)的質(zhì)量和效率，同時通過“親情照護”模式，既滿足了失能人員的護理需求，又促進了家庭就業(yè)，實現(xiàn)了多贏效果。該項目已成為長期護理保險制度建設(shè)的標(biāo)桿項目，為其他地區(qū)提供了可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱“惠民保”）作為基本醫(yī)保的有效補充，近年來快速發(fā)展。中國人壽積極響應(yīng)地方政府“一城一策”保障需求，參與承辦100余個“惠民保”項目，覆蓋人群廣泛。

中國人壽主承保的珠海“大愛無疆”、杭州“西湖益聯(lián)保”等項目，以低保費、高保障、廣覆蓋為特點，有效彌補老年人、帶病人群等群體的保障缺口，探索納入創(chuàng)新藥械保障，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。這些項目在保障范圍、服務(wù)水平、可持續(xù)發(fā)展等方面不斷創(chuàng)新，成為連接基本醫(yī)保與商業(yè)保險的重要橋梁。該項業(yè)務(wù)在覆蓋人群、保障范圍、健管服務(wù)上成效顯著，在政府指導(dǎo)下通過專業(yè)化的設(shè)計、精細化的管理和高品質(zhì)的服務(wù)，實現(xiàn)可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。惠民保業(yè)務(wù)有效彌補了低收入、老年人、帶病人群等群體的保障缺口，并通過納入創(chuàng)新藥械保障，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。這些項目在保障范圍、服務(wù)水平、可持續(xù)發(fā)展等方面不斷創(chuàng)新，成為連接基本醫(yī)保與商業(yè)保險的重要橋梁。

在廣東珠海，“大愛無疆”項目自2019年實施以來，成為當(dāng)?shù)囟鄬哟吾t(yī)保體系的重要組成部分。項目創(chuàng)新推出“愛健康”行動，推動保障模式從“被動賠付”向“主動健康”轉(zhuǎn)變，為全國普惠保險發(fā)展提供了有益借鑒。該項目在保障內(nèi)容上不斷創(chuàng)新，逐步擴大保障范圍，將更多創(chuàng)新藥品和診療技術(shù)納入保障，同時通過健康管理服務(wù)，引導(dǎo)參保人形成健康生活方式，真正實現(xiàn)了“防賠結(jié)合”的創(chuàng)新實踐。

圖：媒體團走進珠海調(diào)研采訪“大愛無疆”項目

此外，中國人壽堅持“不斷滿足人民日益增長的美好生活需要”，主動深化政企合作，延伸職工和居民基本醫(yī)療保障，推動完善國家多層次醫(yī)療保障體系。主動對接鄉(xiāng)村振興及困難群眾保障需求，開發(fā)“國壽鄉(xiāng)村振興美好生活”專屬團體醫(yī)療保險，為困難群眾等群體構(gòu)建了“基本醫(yī)保+大病保險+補充醫(yī)療保險”的三重防護網(wǎng)。廣西天等縣創(chuàng)新實施“防貧四保”，形成以保健康、保就業(yè)、保產(chǎn)業(yè)、保底線為一體的綜合保障體系。該項目創(chuàng)新性地將健康保障與產(chǎn)業(yè)發(fā)展、就業(yè)幫扶相結(jié)合，建立了全方位的防返貧機制，不僅為困難群眾提供醫(yī)療保障，還通過產(chǎn)業(yè)扶持和就業(yè)幫助，增強其自我發(fā)展能力，實現(xiàn)了從“輸血”到“造血”的轉(zhuǎn)變，為鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施提供了有益探索。

展望“十五五”，中國人壽將繼續(xù)堅守“人民至上”理念，緊抓政策機遇，推動政策性健康保險高質(zhì)量發(fā)展。重點在以下方面深化布局：

鞏固大病保險基本盤。積極適應(yīng)政策調(diào)整，深化政府合作，優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，持續(xù)鞏固市場領(lǐng)先地位。通過精細化管理、技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)優(yōu)化，提升項目運營質(zhì)量和效率，確保大病保險業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。

升級發(fā)展城市醫(yī)療險。落實監(jiān)管要求，優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計，拓展保障范圍，促進城市定制業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。加強政企合作，探索保障升級和服務(wù)創(chuàng)新，更好地滿足人民群眾多樣化健康保障需求。

加快發(fā)展長護險。把握制度全面推開機遇，加強專業(yè)能力建設(shè)，力爭在政策性長護險領(lǐng)域保持行業(yè)領(lǐng)先。完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)新服務(wù)模式，為失能人員提供更優(yōu)質(zhì)、更便捷的護理服務(wù)。

全面發(fā)展委托經(jīng)辦。緊跟新業(yè)態(tài)職業(yè)傷害保障擴大試點政策機遇和協(xié)同推進醫(yī)保現(xiàn)代化治理發(fā)展機遇，創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域，豐富經(jīng)辦服務(wù)種類，持續(xù)搶占發(fā)展先機，力爭實現(xiàn)健康保障委托管理業(yè)務(wù)地市層面全覆蓋，大力提升項目增長與創(chuàng)費能力。

創(chuàng)新開拓新領(lǐng)域。持續(xù)關(guān)注新市場、新領(lǐng)域的政策動態(tài)，有效對接政府政策和市場需求，積極研究探索與基本醫(yī)保有效銜接的新型政商融合型健康險業(yè)務(wù)，積極推動加快商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)和試點落地。

“十四五”期間，中國人壽始終堅持“以人民為中心”的發(fā)展思想，把握政策性健康保險發(fā)展新機遇，創(chuàng)新服務(wù)模式，提升服務(wù)能力，在服務(wù)新時代“健康中國”建設(shè)中展現(xiàn)了國有金融企業(yè)的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。面向未來，該公司將繼續(xù)踐行金融為民理念，深化政企協(xié)同，切實做好金融“五篇大文章”，為推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系、守護人民健康貢獻更多國壽智慧與力量，在中國式現(xiàn)代化建設(shè)中譜寫保險服務(wù)民生保障的新篇章。