一例始料未及的困難氣道病例

作者：張穎 北京紅十字會急診搶救中心麻醉科

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病例介紹

患者男性，45歲，身高160cm，體重約55kg。因爬樹時不慎從樹上摔下，傷后感腰背部疼痛伴活動受限6小時急診入院。患者神志清楚，一般情況可，心肺未見明顯異常，腰背部壓痛陽性。否認各系統病史，無手術史及過敏史，吸煙史20余年，每日10余支。心電圖正常，HR:66bpm，竇性心律；腹部B超及DR胸片：未見明顯異常。

DR腰椎正側位：L3椎體壓縮骨折，椎體楔狀變，腰椎退行性改變。

胸腰椎核磁：胸、腰椎退行性變，L3椎體壓縮骨折，L2椎體許莫氏結節，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤突出，骶管擴張合并囊腫，腰部軟組織損傷。

圖1：DR腰椎正側位

實驗室檢查：（表1）

表1：急診入院實驗室檢查

診斷：腰3椎體爆裂骨折。

骨科會診：擬急診行腰3椎體爆裂骨折切開復位椎弓根釘內固定術。

麻醉會診：患者中年男性，神志清楚，精神差，BP:148/95mmHg，P:70次/分，R:19次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力。ASA：Ⅲe級；張口度3.5cm，Mallampati分級Ⅱ級（仰臥位可見硬腭、軟腭、部分懸雍垂）。擬行全身麻醉，備血。

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麻醉及手術過程

患者入室監測生命體征、面罩吸氧、靜脈注射地塞米松10mg，依次靜脈給予咪達唑侖5mg、舒芬太尼20ug、依托咪酯20mg、羅庫溴銨70mg進行麻醉誘導，患者意識消失、呼吸抑制后給予面罩通氣，可見呼氣末CO2波形， SPO2 99%。置入可視喉鏡，看不到會厭及聲門，咽部分泌物多，清理分泌物，調整喉鏡角度，可在正中偏左側，看到會厭邊緣，嘗試插管（7.5#氣管導管）失敗，立即面罩通氣，呼叫上級醫師。

1分鐘內到達手術間，詢問情況，評估患者，見患者下顎前伸幅度小（俗稱天包地）、門齒排列不整齊，可能存在困難氣道，插管困難。立即靜脈給予甲強龍250mg，更換7.0#氣管導管探查失敗，面罩通氣。立即給予舒更葡糖鈉200mg靜推，3分鐘后自主呼吸恢復，5分鐘后，R:19次/分，VT:430ml/次；保留自主呼吸下試行氣管插管失敗。與術者和家屬溝通，患者存在困難氣道，插管困難，可暫緩手術治療，家屬強烈要求手術治療，擬保留自主呼吸建立有創氣道。

經環甲膜穿刺逆行引導氣管插管：

1、對咽喉部給予充分表面麻醉（使用喉頭噴霧器將2%利多卡因噴在咽喉部，連續3次）；

2、對頸部消毒鋪巾，經環甲膜穿刺進行氣管內麻醉（2%利多卡因）；

3、用硬膜外針行環甲膜穿刺，到位后調整傾斜45°角，置入硬膜外導管，用插管鉗將導管從口腔內導出，退去穿刺針；

4、將硬膜外導管固定在氣管導管前端，經口分別置入7.0#和6.0#氣管導管失敗（導管前段已達聲門，但無法通過聲門）；

5、更換5.5#氣管導管順利通過聲門，剪斷硬膜外導管，氣管導管成功置入。

連接呼吸回路，呼氣末CO2波形正常，聽診雙肺可聞及濕啰音，吸痰后改善。俯臥位，準備進行手術治療。

此時，麻醉機報警！氣道壓31cmH2O，氣道阻力大，通氣困難，更改手動通氣模式，氣道阻力大，通氣受限，見氣管導管內有分泌物，立即吸痰，氣道壓降至26cmH2O，氣道阻力改善，通氣正常。1min后，氣道壓再次升高，通氣受限，見氣管導管內有大量分泌物，吸痰，吸出大量淡粉色泡沫痰。

肺水腫？考慮患者發生了負壓性肺水腫，立即給予PEEP 6cmH2O，靜脈注射地塞米松10mg，呋塞米10mg，間斷吸痰。10min后尿量350ml，30min后氣道壓降至23cmH2O，呼吸道分泌物明顯減少，聽診雙肺濕啰音減少。手術開始，丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨維持麻醉。

術中血氣分析：（表2）

表2：術中血氣分析

圖2：術中監測

手術歷時3小時，術中生命體征平穩，術中輸液2575ml，輸懸浮紅細胞2U，自體血100ml；出血300ml，尿量1500ml。術畢帶氣管插管送返ICU病房。

03

術后轉歸

入ICU后立即行床旁彩超：雙側胸腔探查未見明顯異常；DR胸片：心肺膈未見異常。

表3：ICU血氣分析

入ICU 3小時后拔除氣管導管，隨訪患者，未訴不適。于當天轉入普通病房。術后第四天出院。

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本例患者在急診手術中先后出現困難氣道與負壓性肺水腫，反映出創傷患者麻醉管理中氣道評估、危機處理及并發癥防控的復雜性。

1、困難氣道的原因與術前評估反思：患者45歲男性，張口度3.5cm，Mallampati分級Ⅱ級，但下顎前伸幅度小，提示下顎骨活動受限；門齒排列不整齊，可能增加氣管插管難度。年輕麻醉醫師術前評估時過度依賴張口度和Mallampati分級，忽視了下顎活動度、牙齒狀態等細節，導致誘導后插管失敗。

術中出現插管困難，需從解剖、病理及生理多維度探究成因：①隱匿性氣道異常：可能存在未被術前評估識別的解剖變異（如聲門上結構異常、聲門狹窄），導致聲門暴露困難、常規型號氣管導管無法通過聲門；②急診狀態可能伴隨炎癥反應或體液轉移，引發聲門水腫或黏膜充血，加重插管阻力。

2、負壓性肺水腫的原因：本例肺水腫的發生與困難氣道處理過程相關，也可能與舒更葡糖鈉的使用有關。該藥可快速恢復呼吸肌功能，當二氧化碳分壓升高時，可能觸發強烈的呼吸驅動（潮氣量需求增加）。此時保留自主呼吸下，多次插管嘗試、刺激聲門，可能導致胸內負壓顯著升高，進而引起負壓性肺水腫。

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經環甲膜穿刺逆行引導氣管插管

理想體位是仰臥位頭后仰，此時，頸椎將器官和環狀軟骨向前推，使頸部肌肉向一側移動，可充分顯露環狀軟骨。逆行引導氣管插管步驟：

圖3：喉的軟管及韌帶（環甲韌帶也稱環甲膜）

1、嚴格頸部皮膚消毒鋪巾；對咽喉部行表面麻醉、并經環甲膜穿刺進行氣管內麻醉。

2、右手以執筆式持中心靜脈穿刺針，針尾連接注射器，在緊靠環狀軟骨上緣處，與皮膚垂直90°進行環甲膜穿刺（圖4）。

圖4

3、有空氣抽出說明穿刺針已進入氣管內，此時將穿刺針針干與皮膚呈45°角，向頭部方向推進，去除注射器（圖5）。

圖5

4、置入J型引導鋼絲從口腔內導出（圖6），再退出穿刺針（圖7）。

圖6 圖7

5、將橡皮管套在J型引導鋼絲的外部，輕輕拉緊鋼絲兩端，沿其向下推送導管至環甲膜處（圖8）。目的是防止引導導絲導致的呼吸道機械性損傷，也可使用導尿管代替。

圖8

6、沿橡皮管送入氣管導管至環甲膜，可石蠟油潤滑減少摩擦（圖9）。

圖9

7、助手從頸部移除固定J型引導鋼絲的血管鉗，同時從氣管導管近端拔出橡皮管及J型引導鋼絲，并向下推送氣管導管進入氣道內（圖10）。

圖10

本例患者采用硬膜外穿刺針進行穿刺，并使用硬膜外導管做引導管，成功置入氣管導管。

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困難氣道

1、困難氣道定義：困難氣道是指在經過專業訓練、有五年以上臨床麻醉經驗的麻醉醫師管理下，患者發生面罩通氣和(或)氣管插管困難，或二者兼具的臨床情況。

2、困難氣道分類：①困難面罩通氣：有經驗的麻醉醫師在無他人幫助下，經過多次或超過1min的努力，仍不能維持正常的氧合和(或)合適的通氣，SPO2＜92% 。②困難喉鏡顯露：用常規喉鏡經過三次以上努力，仍不能看到聲帶的任何部分。③困難氣管插管：無論存在或不存在氣道病理改變，有經驗的麻醉醫師氣管插管均需要三次以上努力，或氣管插管操作時間持續10min以上，而氣管插管未成功。

根據有無困難面罩通氣將困難氣道又分為：

非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣。患者能夠維持滿意的通氣和氧合，有充分的時間考慮其他建立氣道的方法。

緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。患者極易陷入缺氧狀態，必須緊急建立氣道。

3、困難氣道評估：大約90%的困難氣道患者可通過術前訪視評估被發現，因此對于每個需要麻醉的患者，至少應在麻醉實施前作出氣道評估。對已知存在困難氣道的患者，按一定的規范流程處理，可明顯提高患者的安全性。困難氣道評估指標（表4）

表4：困難氣道評估指標

4、困難氣道處理工具與流程：處理非緊急氣道的目標是微創，而處理緊急氣道的目的是救命。非緊急氣道可采用纖維支氣管鏡、光棒或逆行插管技術；緊急情況首選喉罩或經環甲膜穿刺通氣。按照困難氣道處理流程應提前制定預案，明確“呼叫幫助-嘗試替代工具-緊急有創氣道”的遞進路徑。整個過程中要確保呼吸和氧合，密切監測病人SPO2變化，當SPO2降至92%時要及時面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標。反復三次以上未能插管成功時，為確保病人安全，應推遲或放棄麻醉和手術。

未預料的困難氣道在全麻誘導后更具危險性。對于全麻誘導后遇到的困難通氣，應立即呼叫幫助，同時努力在最短時間內解決通氣問題，如采用口咽通氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣；有喉罩時立即置入喉罩；沒有喉罩時，立即由現場相對有經驗的麻醉醫師用喉鏡再試一次插管(不可反復試)。對未預料的困難氣道患者，重要的是改善通氣，及時挽救患者的生命。

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負壓性肺水腫的病理生理與防治策略

負壓性肺水腫（NPPE）又稱梗阻后肺水腫，其臨床本質是并發上呼吸道梗阻在自主通氣時產生胸內負壓的結果。

機制：①跨肺壓顯著升高導致肺泡毛細血管膜撕裂；②缺氧與兒茶酚胺釋放激活炎癥反應，加重肺泡液體滲出。

診斷：有上呼吸道梗阻病史，梗阻解除后數分鐘或數小時內突然發生呼吸困難、缺氧，氣道內隨后出現血性泡沫痰，雙肺濕啰音；利尿、激素、正壓通氣治療有效；X線、CT ：肺泡和間質聯合水腫，兩肺周圍彌漫性小斑片影，心胸比正常；B 超：彌漫性B線。

特點：可迅速發生，迅速消散，臨床表現和 X線表現可在12-24h內改善。

治療：目標是保持上氣道通暢和補充氧氣。①開放呼吸道，充分供氧，改善氧合，增加吸入氧濃度；②肺保護通氣策略：呼氣末正壓5-10cmH2O，潮氣量6-8ml/kg，呼吸14-18次/分，峰值壓力＜30cmH2O；③小劑量利尿劑：呋塞米0.5-1.0mg/kg減輕肺水腫；④糖皮質激素，降低肺泡通透性，減輕滲出。

預防措施：①術中：避免麻醉過淺；術中變換體位的患者避免使用喉罩；應用喉罩時密切關注患者呼吸情況；②蘇醒：拔管時充分吸引咽喉分泌物、徹底清醒或深度麻醉下拔管、靜注/氣管導管噴注利多卡因、使用牙墊避免咬扁氣管導管。

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參考文獻：

1、中華醫學會麻醉學分會.困難氣道管理專家共識2023.田鳴,鄧曉明,朱世森,左明章,等.

2、于布為,吳新民,左明章,等.困難氣道管理指南.臨床麻醉學雜志,2013,29；93-98.

3、張艷.三種逆行氣管插管引導方法臨床應用比較.〔J〕.四川醫學，2013,34（4）:533-535.

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