江西出臺醫保基金行政處罰裁量新規，設五檔裁量標準

好的牙·訊｜近日，江西省醫療保障局印發《江西省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》（以下簡稱《適用辦法》）。《適用辦法》將醫保基金使用違法行為的處罰劃分為五個檔次：不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰。

《適用辦法》針對定點醫藥機構設定了三類不同的處罰標準，分別對應《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第三十九條和第四十條規定的違法行為。

第一類：非騙保性質的醫保基金損失行為（第三十八條）。包括分解住院、掛床住院、違反診療規范過度診療、過度檢查、重復收費、超標準收費、串換藥品或醫用耗材等，但未發現以騙取醫保基金為目的。處罰標準按造成醫保基金損失占接受檢查同時間段醫保系統發生額的比例確定。占比0.2%以下且及時改正的，責令退回，處損失金額1倍以下罰款。占比0.2%-0.5%且及時改正的，責令退回，處損失金額1-1.5倍罰款。占比1.5%以上且拒不改正的，責令退回，處損失金額1.5-2倍罰款，暫停相關責任部門6個月以上1年以下醫藥服務。

第二類：管理性違規行為（第三十九條）。包括未建立醫保基金使用內部管理制度、未按規定保管財務賬目和病歷資料、未按規定傳送數據、拒絕監督檢查或提供虛假情況等。初次違法且及時改正的，約談有關負責人，不予處罰。在限期內未全面整改的，處1萬元以下罰款。拒不改正的，處1-5萬元罰款。

第三類：騙保行為（第四十條）。包括誘導、協助他人冒名就醫或購藥，偽造、變造醫學文書、會計憑證，虛構醫藥服務項目等騙取醫保基金的行為。處罰標準按騙取金額占接受檢查同時間段醫保系統發生額的比例確定。占比0.2%以下且及時改正的，責令退回，處騙取金額2倍以下罰款，暫停相關責任部門6個月以下醫藥服務。占比0.2%-0.5%且及時改正的，責令退回，處2-3倍罰款，暫停6-9個月。占比0.5%-1.5%的，責令退回，處3-4倍罰款，暫停9個月以上至1年。占比1.5%以上的，責令退回，處4-5倍罰款，暫停1年醫藥服務，直至解除服務協議。

《適用辦法》還明確了不予處罰的情形，包括違法行為輕微并及時改正且沒有造成危害后果、初次違法且危害后果輕微等。同時規定，具有兩個以上從重情節且不具有從輕或減輕情節的，按違法行為對應處罰幅度的最高檔次實施處罰。

根據好的牙此前報道，江西省醫療保障局于12月8日發布《江西省醫療保障信用管理辦法》，將醫保信用等級分為A、B、C、D四級，連續兩年D級的定點醫藥機構將被解除服務協議。此次《適用辦法》與信用管理辦法配套實施，構建了江西省醫保基金監管的信用評價與行政處罰雙重機制。

《適用辦法》自2025年12月1日起施行，同時廢止此前的《江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則(試行)》。

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