CCHC 2025 | 中國(guó)首部聚焦多學(xué)科協(xié)作的ATTR篩查與診斷路徑專家共識(shí)重磅發(fā)布，開啟ATTR早篩早診新篇章

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《轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多學(xué)科協(xié)作篩查與診斷路徑專家共識(shí)》于2025 CCHC大會(huì)重磅發(fā)布，共識(shí)整合心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等多領(lǐng)域?qū)＜抑腔郏瑯?gòu)建了符合中國(guó)國(guó)情的ATTR篩查與診斷路徑，推動(dòng)ATTR早篩、早診、早治。

轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性（ATTR）是一種系統(tǒng)性進(jìn)展性致死性疾病。早期診斷能最大限度改善患者結(jié)局、降低疾病負(fù)擔(dān)。然而，ATTR在中國(guó)存在嚴(yán)重的漏診、誤診及延遲診斷，導(dǎo)致患者治療延誤、預(yù)后不佳。數(shù)據(jù)顯示，轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病（ATTR-CM）患者從起病至診斷平均時(shí)間為6~8年[1]， 而遺傳型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變周圍神經(jīng)病（ATTRv-PN）的確診延遲也達(dá)3~4年[2]。

目前，中國(guó)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)仍普遍不足，且缺乏適用于中國(guó)診療實(shí)踐的規(guī)范化篩查與診斷路徑，導(dǎo)致漏診與誤診率居高不下。隨著對(duì)ATTR認(rèn)識(shí)的逐漸深入及無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)多種功能互補(bǔ)的檢查技術(shù)及多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行ATTR的早期篩查和診斷成為可能。為提升我國(guó)ATTR的早期識(shí)別與規(guī)范診療能力，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士牽頭組織國(guó)內(nèi)心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科及病理科等多學(xué)科專家共同參與編寫了《轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多學(xué)科協(xié)作篩查與診斷路徑專家共識(shí)》。該共識(shí)是國(guó)內(nèi)首個(gè)聚焦ATTR，匯聚多學(xué)科視角的篩查和診斷路徑的中國(guó)專家共識(shí)，旨在促進(jìn)中國(guó)ATTR患者的早篩、早診和早治。

在2025年12月4日-6日召開的心血管健康大會(huì)（CCHC 2025）上，《轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多學(xué)科協(xié)作篩查與診斷路徑專家共識(shí)》重磅發(fā)布[3]。該共識(shí)的主筆之一，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的金瑋教授在大會(huì)上對(duì)共識(shí)進(jìn)行了解讀，現(xiàn)整理如下。

共識(shí)凝練六大要點(diǎn)——定目標(biāo)，通路徑，辨高危，精評(píng)估，強(qiáng)MDT，融技術(shù)

要點(diǎn)1：轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性，尤其是野生型ATTR，在中國(guó)存在嚴(yán)重的漏診、誤診及延遲診斷問(wèn)題，導(dǎo)致患者治療延誤、預(yù)后不佳。目前國(guó)內(nèi)外指南及專家共識(shí)多基于單一臨床表型提供診療指導(dǎo)與推薦。本共識(shí)旨在制定適用于中國(guó)臨床實(shí)踐、將ATTR作為系統(tǒng)性疾病管理的多學(xué)科協(xié)作篩查與診斷路徑，以推動(dòng)中國(guó)ATTR的早期篩查、早期診斷及早期治療。

要點(diǎn)2：ATTR患者常因不同組織器官損害首診于相應(yīng)科室，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者臨床表現(xiàn)、疾病史及家族史，首先識(shí)別ATTR高危臨床情景；隨后開展全面“警示征”評(píng)估以篩選疑似患者；疑似患者應(yīng)遵循“先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)”的檢查原則確診ATTR，并在確診后進(jìn)行ATTR分型及多器官受累情況評(píng)估。

要點(diǎn)3：本共推薦的ATTR高危臨床情景，包括ATTR家族史、不明原因疾病家族史（快速進(jìn)展的多發(fā)性神經(jīng)病、心力衰竭、心源性猝死、心律失常），無(wú)癥狀的TTR基因突變攜帶者，不明原因或難治性心力衰[尤其射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）]，不明原因左心室肥厚，≥65歲的低流速、低壓力階差的主動(dòng)脈瓣狹窄，或≥65歲的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，不明原因慢性進(jìn)行性神經(jīng)病，快速進(jìn)展的多發(fā)性神經(jīng)病，且對(duì)神經(jīng)病變特定治療方法無(wú)應(yīng)答

要點(diǎn)4：根據(jù)主導(dǎo)表型進(jìn)行 “警示征”評(píng)估：（1）以心臟表現(xiàn)為主者，存在不明原因左心室壁厚度≥12 mm，且合并≥1條轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變性“警示征”，應(yīng)懷疑轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變性可能；（2）以神經(jīng)表現(xiàn)為主者，若存在排除常見(jiàn)病因（如糖尿病）的慢性進(jìn)行性感覺(jué)或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，且合并≥1條遺傳型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病“警示征”，應(yīng)懷疑遺傳型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病可能。

要點(diǎn)5：應(yīng)完善覆蓋ATTR相關(guān)科室的多學(xué)科協(xié)作診療機(jī)制，逐步建立ATTR分級(jí)篩查、診斷及轉(zhuǎn)診機(jī)制，充分發(fā)揮不同級(jí)別醫(yī)院及專病中心的協(xié)同作用，以實(shí)現(xiàn)ATTR的早期診斷

要點(diǎn)6：人工智能輔助的影像學(xué)檢查、正電子發(fā)射斷層掃描等新技術(shù)或可成為未來(lái)提升ATTR篩查與診斷水平的重要工具

共識(shí)涵蓋六大章節(jié)，構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作篩查、診斷路徑與協(xié)作管理體系

▎一、ATTR分型和流行病學(xué)

最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性（ATTRv）患者中最常見(jiàn)的突變是Val30Met（19.8%），其次是Ala97Ser（15.8%）[4]。值得注意的是，全球野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性（ATTRwt）患者約20萬(wàn)~30萬(wàn)例[5]，但中國(guó)ATTRwt確診患者數(shù)量少，提示其診斷還存在巨大缺口。

▎二、ATTR多學(xué)科協(xié)作診斷

• 臨床表現(xiàn)[6]

密切關(guān)注患者的臨床表現(xiàn)對(duì)于實(shí)現(xiàn)ATTR的早期篩查具有重要價(jià)值，能為后續(xù)的診斷與干預(yù)提供有力依據(jù)。ATTR作為一種可累及多器官的系統(tǒng)性疾病，臨床表現(xiàn)多樣。ATTR主要累及心臟和周圍神經(jīng)。在心臟方面可表現(xiàn)為心衰、主動(dòng)脈瓣狹窄、心律失常等；而在神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為多發(fā)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、自主神經(jīng)功能障礙等。此外，ATTR還可累及眼、腎、胃腸道、骨骼肌肉等多個(gè)系統(tǒng)（如圖1）。

圖1：ATTR的臨床表現(xiàn)

• 輔助檢查

ATTR診斷有賴于多種檢查方法的互補(bǔ)與結(jié)合，遵循先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)的檢查原則。無(wú)創(chuàng)檢查包括生物標(biāo)志物檢測(cè)、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振、放射性核素骨顯像、神經(jīng)電生理檢查、基因檢測(cè)等。對(duì)于ATTR-CM患者，B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）常與心衰程度不相匹配的顯著升高[7]；血清游離輕鏈、血清/尿蛋白免疫固定電泳有助于排除免疫球蛋白輕鏈心臟淀粉樣變；心電圖常見(jiàn)特征包括肢體和/或胸導(dǎo)聯(lián)無(wú)QRS高電壓表現(xiàn)，但超聲心動(dòng)圖提示左心室肥厚等[8]；典型心臟淀粉樣變性超聲心動(dòng)圖特征有[9]：不明原因左心室壁增厚≥12mm、舒張功能障礙、組織多普勒s′、e′和a′峰值速度降低（<5cm/s），以及左心室整體縱向應(yīng)變（GLS）絕對(duì)值<15%，尤其是存在“心尖保留”征象（即“草莓征”）；心臟磁共振檢查中，彌漫性心內(nèi)膜下或透壁性晚期釓增強(qiáng)（LGE）且不符合冠狀動(dòng)脈供血分布特征、左心室心肌細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)（ECV）>40%等為典型的心臟淀粉樣變性特征；若超聲心動(dòng)圖或心臟磁共振檢查懷疑ATTR時(shí)，應(yīng)在報(bào)告中提示，以引起臨床醫(yī)生重視并啟動(dòng)確診流程。

有創(chuàng)檢查主要有組織活檢。組織活檢部位包括：唾液腺、周圍神經(jīng)、心臟、腎臟、腸道、皮膚及腹部皮下脂肪組織等。對(duì)不同部分進(jìn)行多次或聯(lián)合活檢可提高陽(yáng)性率。

• 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

對(duì)于疑似ATTR-CM的患者，放射性核素骨顯像心肌攝取量為2級(jí)或3級(jí)（99Tcm-PYP，99Tcm-DPD，99Tcm-HMDP），且血清游離輕鏈、血清/尿蛋白免疫固定電泳無(wú)單克隆蛋白，同時(shí)存在超聲心動(dòng)圖或心臟磁共振的任一典型心臟淀粉應(yīng)變性特征時(shí)，可診斷ATTR-CM。如放射性核素骨顯像無(wú)法明確診斷時(shí)，可采用組織活檢：剛果紅染色陽(yáng)性且在偏振光下呈蘋果綠雙折射，免疫組織化學(xué)或激光顯微切割下質(zhì)譜分析確定淀粉樣纖維的前體蛋白為轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（TTR）。心內(nèi)膜心肌活檢TTR陽(yáng)性，或心外組織活檢TTR陽(yáng)性，同時(shí)存在超聲心動(dòng)圖或心臟磁共振的任一典型心臟淀粉應(yīng)變性特征時(shí)，可診斷ATTR-CM。

而以神經(jīng)表現(xiàn)為主者，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)TTR基因致病突變且存在其他原因不能解釋的進(jìn)行性長(zhǎng)度依賴性感覺(jué)/感覺(jué)運(yùn)動(dòng)多發(fā)性神經(jīng)病或自主神經(jīng)功能障礙時(shí)，可診斷ATTRv-PN。如基因檢測(cè)無(wú)法明確診斷時(shí)，可采用組織活檢。

▎三、ATTR多學(xué)科協(xié)作篩查

• ATTR高危臨床情景

ATTR早期識(shí)別存在較大困難，應(yīng)通過(guò)詢問(wèn)疾病史、家族史等識(shí)別高危臨床情境，并對(duì)存在高危臨床情境的人群進(jìn)行篩查（如圖2）。

圖2：ATTR高危臨床情景

• ATTR“警示征”評(píng)估

共識(shí)建議以患者為中心，依據(jù)主導(dǎo)表型進(jìn)行“警示征”評(píng)估，完善相關(guān)檢查，以確立ATTR的臨床懷疑（如圖3）。以心臟表現(xiàn)為主者，存在不明原因左心室壁厚度≥12mm且合并≥1條ATTR-CM“警示征”，應(yīng)懷疑ATTR-CM可能；以神經(jīng)表現(xiàn)為主者，存在排除常見(jiàn)病因的慢性進(jìn)行性感覺(jué)或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，且合并≥1條ATTRv-PN“警示征”，需考慮ATTRv-PN可能。

圖3：ATTR高度相關(guān)的“警示征”

▎四、ATTR多學(xué)科協(xié)作篩查與診斷路徑

共識(shí)給出了詳細(xì)的ATTR多學(xué)科協(xié)作篩查與診斷路徑，包括關(guān)注臨床表現(xiàn)、識(shí)別高危臨床情景、評(píng)估“警示征”、遵循從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)的檢查原則以確診ATTR、分型及多器官受累評(píng)估等步驟（如圖4）。此外，對(duì)于ATTRv患者，推薦對(duì)該先證者及其家屬開展詳細(xì)遺傳咨詢，包括是否進(jìn)行基因檢測(cè)、制訂健康生育計(jì)劃、產(chǎn)前診斷和胚胎植入前遺傳學(xué)診斷等；對(duì)于無(wú)癥狀的TTR基因致病突變攜帶者，需開展家系調(diào)查并定期評(píng)估，以確定患者各器官系統(tǒng)的“基線水平”。隨訪頻率可依突變類型和預(yù)期進(jìn)展速度而定，但一般應(yīng)每1~2年進(jìn)行一次完整評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)病變以及其他系統(tǒng)病變。

圖4：ATTR多學(xué)科協(xié)作篩查與診斷路徑

▎五、ATTR多學(xué)科協(xié)作管理

共識(shí)建議完善覆蓋ATTR相關(guān)科室的多學(xué)科協(xié)作診療機(jī)制，逐步建立ATTR分級(jí)篩查、診斷及轉(zhuǎn)診機(jī)制，充分發(fā)揮不同級(jí)別醫(yī)院及專病中心的協(xié)同作用，以實(shí)現(xiàn)ATTR的早期診斷。具體措施包括：組建ATTR多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，協(xié)同開展ATTR篩查、診斷及全生命健康周期管理；建設(shè)專病中心或?qū)２￠T診，以及推動(dòng)ATTR分級(jí)診療，引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院落實(shí)功能定位，充分發(fā)揮不同級(jí)別醫(yī)院的協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)ATTR的連續(xù)性規(guī)范化診療管理。

▎六、總結(jié)與展望

共識(shí)在最后對(duì)ATTR的未來(lái)管理提出了展望，強(qiáng)調(diào)需持續(xù)強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作，構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑，以推動(dòng)早診早治、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。同時(shí)指出，人工智能輔助的影像學(xué)檢查、正電子發(fā)射斷層掃描等創(chuàng)新檢測(cè)技術(shù)，有望成為提升ATTR早期篩查與精準(zhǔn)診斷效能的關(guān)鍵工具。

總 結(jié)

《轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多學(xué)科協(xié)作篩查與診斷路徑專家共識(shí)》是國(guó)內(nèi)首個(gè)聚焦ATTR、匯聚多學(xué)科視角的篩查與診斷路徑中國(guó)專家共識(shí)，總結(jié)了ATTR高危臨床情景、“警示征”評(píng)估等最新認(rèn)識(shí)，制定了“關(guān)注臨床表現(xiàn)→識(shí)別高危臨床情景→評(píng)估警示征→從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)的檢查原則進(jìn)行診斷→分型及多系統(tǒng)受累評(píng)估”的多學(xué)科協(xié)作篩查診斷路徑。本共識(shí)計(jì)劃于2026年2月正式發(fā)表于《中華心血管病雜志》。相信隨著共識(shí)的正式發(fā)布與落地，能夠進(jìn)一步提高中國(guó)ATTR患者的早期診斷率，改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。

小調(diào)研

參考文獻(xiàn)：

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[3]《轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多學(xué)科協(xié)作篩查與診斷路徑專家共識(shí)》（于2025年12月6日，在心血管健康大會(huì)的“《轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多學(xué)科協(xié)作篩查與診斷路徑專家共識(shí)》發(fā)布儀式”上發(fā)布）.

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[9]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)心臟超聲專業(yè)委員會(huì). 心臟淀粉樣變超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查中國(guó)專家共識(shí)(2023版)[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志,2023,32(12):1021-1029.

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