商保創(chuàng)新藥目錄破冰！高價藥如何打開多層次醫(yī)療保障新格局？

12月7日，廣州2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會現(xiàn)場，首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（以下簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）與2025年國家基本醫(yī)保藥品目錄同步發(fā)布，標(biāo)志著我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)邁出關(guān)鍵一步。

這份涵蓋18家藥企19種藥品的目錄，將于2026年1月1日正式實施，既囊括百萬級CAR-T腫瘤治療藥物，也包含罕見病、阿爾茨海默病等領(lǐng)域的高價值創(chuàng)新藥，成為銜接基本醫(yī)保“保基本”定位與商業(yè)健康險差異化保障的重要制度載體。

國家醫(yī)保局在發(fā)布會上明確，商保創(chuàng)新藥目錄聚焦“創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍”的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等體系參考使用。業(yè)內(nèi)專家將其核心特征概括為“雙向嵌合”——既承接了國家醫(yī)保目錄八年運行積累的制度基礎(chǔ)，又充分適配商業(yè)健康險的產(chǎn)品特性與風(fēng)險管控需求，為醫(yī)保與商保錯位發(fā)展、協(xié)同治理提供了政策框架。

遴選“嚴(yán)進”

15.7%通過率背后的價值取舍

首版商保創(chuàng)新藥目錄的誕生，伴隨著一場嚴(yán)苛的遴選過程。數(shù)據(jù)顯示，初始通過形式審查的申報藥品共有121種，經(jīng)專家評審進入價格協(xié)商環(huán)節(jié)的僅剩24種，最終19種藥品脫穎而出，通過率15.7%。這種“謹(jǐn)慎”篩選背后，是對藥品臨床價值、創(chuàng)新屬性與商保支付可行性的多重考量，也折射出目錄在平衡患者需求與保險可持續(xù)性之間的精準(zhǔn)定位。

首版商保創(chuàng)新藥目錄中，腫瘤治療用藥占比最高，達(dá)到14種。其中5款CAR-T細(xì)胞治療藥物全量納入，成為目錄最引人注目的亮點。這類被譽為“抗癌利器”的創(chuàng)新療法，單針價格介于99.9萬元至120萬元之間，此前因價格過高多次與國家醫(yī)保目錄無緣，卻始終是惠民保等商保產(chǎn)品的核心吸引力。合源生物CEO呂璐璐透露，納基奧侖賽注射液自2023年上市后已納入十余款惠民保，“進入全國性商保創(chuàng)新藥目錄后，產(chǎn)品可及性將大幅提升，未來我們會更積極推進惠民保準(zhǔn)入”。

與CAR-T藥物的“天價”屬性形成呼應(yīng)的，是兩款阿爾茨海默病治療藥物的入選。衛(wèi)材的侖卡奈單抗注射液與禮來的多奈單抗注射液，年治療費用均約18萬元，此次納入商保創(chuàng)新藥目錄后，參保患者可通過商業(yè)健康保險獲得部分費用補償，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)將大幅降低。

據(jù)悉，兩款藥物此前已通過2025年醫(yī)保目錄初步形式審查，未來有望進一步納入基本醫(yī)保。某業(yè)內(nèi)人士指出，商保創(chuàng)新藥目錄的建立，體現(xiàn)了“商保探路、醫(yī)保接力”的多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建思路，為高值創(chuàng)新藥物提供了從商業(yè)保險到基本醫(yī)保的過渡通道。

近期，北京2026年版惠民保已新增納入侖卡奈單抗注射液至特藥目錄，但總體來看，在多地上新的2026年惠民保產(chǎn)品中，涵蓋阿爾茨海默病等慢病治療領(lǐng)域的新藥仍屬少數(shù)。

19款納入藥物中，6款為罕見病藥物，涵蓋罕見遺傳病、免疫性疾病及部分兒童用藥。其中，達(dá)妥昔單抗β注射液針對兒童高發(fā)惡性腫瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤，該病年發(fā)病人數(shù)雖少，但治療選擇有限、臨床需求迫切，全球市場單藥價格達(dá)30萬—50萬元/療程。北海康成的注射用維拉苷酶β入選后，公司CEO薛群表示，罕見病藥物納入商保創(chuàng)新藥目錄的核心利好是“加速市場準(zhǔn)入與支付閉環(huán)”。高價值罕見病藥物支付問題的解決任重道遠(yuǎn)，而商保創(chuàng)新藥目錄的出臺無疑是創(chuàng)新藥物支付的破冰之旅。

落地之路

從目錄到病床的協(xié)同挑戰(zhàn)

首版商保創(chuàng)新藥目錄的發(fā)布，只是多層次保障體系建設(shè)的起點。如何將“紙面保障”轉(zhuǎn)化為患者可及的實際福利，如何平衡保險產(chǎn)品的普惠性與可持續(xù)性，成為業(yè)界關(guān)注的核心議題。普遍共識是，惠民保作為覆蓋最廣的普惠型商保，將成為目錄落地的首要載體，但從制度發(fā)布到規(guī)范應(yīng)用，仍需醫(yī)保、藥企、險企、醫(yī)療機構(gòu)多方協(xié)同。

國家醫(yī)保局在配套通知中明確兩大落地路徑：一方面推進目錄藥品掛網(wǎng)與配備，原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，支持定點零售藥店配備并接入“醫(yī)保藥品云平臺”；另一方面推動商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險保障范圍，支持保險公司據(jù)此設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍。這一政策導(dǎo)向為目錄落地提供了基本遵循，保留了市場化探索空間——目錄屬于推薦性工具，不強制機構(gòu)采用，保險公司可根據(jù)自身風(fēng)險偏好自主選擇采納節(jié)奏與比例。

在2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會上，廣東省醫(yī)療保障局局長肖學(xué)介紹，該省已實現(xiàn)城市定制型商業(yè)保險“全覆蓋”，2024年全省投保1791萬人，賠付金額9.76億元。今年3月廣州市發(fā)布的“穗新保”，覆蓋120種目錄外創(chuàng)新藥械，還率先實現(xiàn)多種商保產(chǎn)品與基本醫(yī)保一站式同步結(jié)算，截至年底預(yù)計投保人數(shù)超2萬，保費超1000萬元。

多地已率先推進目錄落地：深圳惠民保已將19種創(chuàng)新藥全部納入2025年度保障范圍，參保人符合理賠條件即可報銷，且支持一站式結(jié)算，既往癥人群也能獲得保障，已有5歲腫瘤患兒通過該保險獲賠73萬余元藥品費用的案例；汕頭則成為全國率先主動銜接商保創(chuàng)新藥目錄的地區(qū)，參保人使用目錄內(nèi)藥品的報銷比例單獨提升10個百分點。

多位業(yè)內(nèi)人士表示，“地方試點先行、積累經(jīng)驗后推廣”或許是目錄落地的可行路徑。盡管不少城市2026年惠民保已發(fā)布或完成測算，但不排除后續(xù)依據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄更新特藥保障責(zé)任。在上海，納入80余款高值創(chuàng)新藥的“新團險”預(yù)計2025年底落地，保守估計年銷售額5億—10億元，按照全國惠民保10%的特藥賠付率測算，每年有望為創(chuàng)新藥提供5000萬至1億元賠付。

業(yè)內(nèi)專家指出，保司主動納入創(chuàng)新藥目錄藥品有雙重考量：一方面，目錄藥品創(chuàng)新程度高、臨床價值大，如阿爾茨海默病藥物以及多款腫瘤特藥均填補臨床空白，納入惠民保有助于提升參保意愿；另一方面，目錄內(nèi)藥品均有讓利折扣，可幫助保司降低賠付風(fēng)險。

支付革命

商保撐起萬億創(chuàng)新藥市場半邊天？

首版商保創(chuàng)新藥目錄的深層意義，在于重塑我國創(chuàng)新藥的支付格局。長期以來，我國創(chuàng)新藥械市場形成“醫(yī)保基金+個人支付”的二元結(jié)構(gòu)，商業(yè)健康險支付作用尚未充分發(fā)揮。

中再壽險、鎂信健康與波士頓咨詢公司聯(lián)合發(fā)布的《2025中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書》顯示，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模約1620億元，同比增長16%。其中，商業(yè)健康險占比僅7.7%（約124億元）。從支付結(jié)構(gòu)看，以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險和以百萬醫(yī)療險為代表的補充醫(yī)療險，作為直接支付方合計占比36%；重疾險作為間接支付方，占商保支付的47%；企業(yè)補充醫(yī)療險、帶病體特病特藥保險等占比相對有限。

隨著商保創(chuàng)新藥目錄的推出，這一結(jié)構(gòu)是否會發(fā)生變化？白皮書預(yù)測，若保持當(dāng)前增長勢頭，到2035年我國醫(yī)藥市場規(guī)模將超3.4萬億元，創(chuàng)新藥械占比有望提升至30%，市場規(guī)模達(dá)1萬億元。若參考美日等成熟市場經(jīng)驗，個人自費占比降至20%，醫(yī)保支付維持36%，商業(yè)健康險需承擔(dān)44%的支付責(zé)任，對應(yīng)金額約4400億元——這意味著未來十年商保對創(chuàng)新藥械的支付規(guī)模需增長近36倍。

這顯然是個較為“理想”的長期目標(biāo)，各種挑戰(zhàn)依然存在。近兩年商業(yè)健康險增速明顯放緩，國家金融監(jiān)督管理總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2025年1—10月健康險原保險保費總收入8943億元，同比增長2.3%，顯著低于保險業(yè)整體水平，按此增速預(yù)計2025年末才有望突破萬億大關(guān)。

對此，業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，在行業(yè)風(fēng)險定價能力尚待加強、真實世界數(shù)據(jù)仍在積累、目錄應(yīng)用尚處初期、配套落地政策還需完善的背景下，商保創(chuàng)新藥目錄從“制度發(fā)布”走向“規(guī)范應(yīng)用”仍需要一個循序漸進的過程。未來一段時間內(nèi)，制度方向與市場約束或仍將并行存在，但隨著經(jīng)驗的不斷積累與機制的逐步校準(zhǔn)，商保創(chuàng)新藥目錄在推動創(chuàng)新藥可及方面的制度價值將愈加清晰。