彌漫性高級別膠質瘤和后顱窩室管膜瘤診斷標準的調整更新

cIMPACT-NOW聯盟定位與更新背景

中樞神經系統腫瘤分類分子與實用方法知情聯盟（cIMPACT-NOW）成立于2016年，由神經病理學與神經腫瘤學領域專家組成，核心職能是在新版《世界衛生組織中樞神經系統腫瘤分類》（WHO CNS）發布前，基于最新研究證據提供腫瘤診斷與分類的過渡性指導建議。在2021年《WHO CNS5》發布后，聯盟啟動新一輪更新，此前已發布“腦膜瘤分子風險分級”（更新8）、“DNA甲基化譜診斷應用”（更新9）、“新腫瘤實體定義標準”（更新10）等內容。本更新（更新11）聚焦兩類臨床診斷爭議較大的腫瘤：彌漫性高級別膠質瘤，IDH野生型和H3野生型以及后顱窩室管膜瘤，旨在解決《WHO CNS5》中定義模糊、分子標志物應用邊界不清等問題，為臨床病理實踐提供可操作的診斷流程，本文中的所有建議并非WHO標準的正式修改，需待《WHO CNS6》的確認。

IDH野生型和H3野生型彌漫性高級別膠質瘤的診斷標準更

（一）IDH野生型膠質母細胞瘤

在WHO CNS5中，IDH野生型膠質母細胞瘤被定義為一種彌漫性星形細胞膠質瘤，IDH野生型且H3野生型，并具有以下一種或多種組織學或遺傳學特征：微血管增生、壞死、TERT啟動子突變、EGFR基因擴增、+7/-10染色體拷貝數改變，CNS WHO 4級”。此外，WHO CNS5列出了IDH野生型膠質母細胞瘤的三種組織學亞型：巨細胞膠質母細胞瘤、膠質肉瘤和上皮樣膠質母細胞瘤。嚴格來說，IDH野生型膠質母細胞瘤的診斷需要排除IDH和H3突變。在WHO CNS4R中已就IDH突變檢測達成共識：對于診斷時年齡>55歲、具有典型膠質母細胞瘤組織學特征且無既往低級別膠質瘤病史的患者，IDH1 p.R132H免疫組化染色陰性足以診斷IDH野生型膠質母細胞瘤。但迄今為止，關于哪些病例需要進行H3檢測（通過免疫組化或分子檢測）尚未達成共識。

WHO CNS5中的“H3野生型”是指H3基因家族中兩個熱點區域無突變：H3 p.K28（K27）和H3.3 p.G35（G34）。為簡潔起見，本文將這些熱點區域分別稱為H3 K27和H3 G34。H3 K27突變是H3 K27改變型彌漫性中線膠質瘤的典型特征。在大腦半球腫瘤中，這些突變極少被檢測到，因此在臨床實踐中對于年齡>55歲的非中線彌漫性膠質瘤患者，通常無需進行H3 K27檢測。相反，所有年齡的中線部位的彌漫性星形細胞膠質瘤均應進行H3 K27改變檢測。在嚴格受控的條件下，免疫組化顯示腫瘤細胞核中保留H3賴氨酸27三甲基化（H3 K27me3）表達可作為一種替代方法，是H3 K27野生型的有力指標。反之，腫瘤細胞核中H3 K27me3染色缺失并不等同于H3 K27突變型。此外，若發現腫瘤細胞核中H3 K27me3染色不明確，應通過免疫組織化學或包括DNA測序在內的分子分析評估H3 K27M狀態。H3-3A（H3F3A）基因中的H3 G34突變是H3 G34突變型彌漫性半球膠質瘤的特征。與IDH野生型膠質母細胞瘤患者相比，這些腫瘤的患者通常更年輕，僅有少數病例發生于年齡>55歲的患者。因此，在臨床實踐中對于年齡>55歲患者的彌漫性星形細胞膠質瘤通常認為H3 G34野生型。在這種情況下，ATRX和OLIG2免疫組化可作為額外的指標，因為大多數H3 G34突變型彌漫性半球膠質瘤缺乏這些標志物的核表達。此外，通過免疫組化，H3 G34R或H3 G34V蛋白的突變特異性抗體可直接判斷H3 G34突變狀態。

然而，自cIMPACT-NOW更新3和WHO CNS5發布以來，IDH野生型膠質母細胞瘤的分子定義變得更加復雜。首先，僅存在TERT啟動子突變的IDH野生型彌漫性膠質瘤的臨床行為具有異質性。診斷前應仔細考慮臨床和影像學特征（患者年齡、腫瘤位置、強化和壞死）以及組織學特征（彌漫性生長模式、間變）。如有可能，尤其是對于組織學低級別腫瘤，應進行進一步分子分析。若腫瘤同時存在EGFR擴增或+7/-10染色體拷貝數改變，或通過DNA甲基化譜診斷，才能明確為IDH野生型膠質母細胞瘤。值得注意的是，其他神經膠質腫瘤可能也存在與IDH野生型膠質母細胞瘤中相同的TERT啟動子突變。包括多形性黃色星形細胞瘤、室管膜下瘤、H3野生型和IDH野生型彌漫性兒童型高級別膠質瘤以及FGFR3::TACC3融合陽性彌漫性膠質瘤。特別是對于樣本量較少的活檢樣本，必須通過DNA RNA測序，或針對特定突變（如BRAF p.V600E突變）的免疫組化染色進行診斷。另外，一些IDH野生型、彌漫性、組織學低級別和/或大腦膠質瘤病樣膠質瘤的DNA甲基化譜符合一種新的甲基化聚類，稱為“成人彌漫性高級別膠質瘤，IDH野生型，F亞型”（HGG-F），盡管其TERT啟動子突變發生率較高，但與IDH野生型膠質母細胞瘤相比，其臨床侵襲性更低（圖1）?；诂F有數據，本工作組建議在組織學低級別，IDH野生型的彌漫性星形細胞腫瘤中，不應將TERT啟動子突變作為IDH野生型膠質母細胞瘤的唯一定義因素。此類腫瘤以及不滿足膠質母細胞瘤組織學標準的高級別特征腫瘤最好采用描述性診斷（“未分類”，NEC）。

圖1：組織學低級別、IDH野生型且H3野生型彌漫性膠質瘤，伴TERT啟動子突變，相較于IDH野生型膠質母細胞瘤患者的平均生存期，該類腫瘤患者生存期更長。（A）一名60歲男性患者，磁共振T2-FLAIR序列顯示右側小腦半球存在非強化性病灶；（B）活檢組織學符合彌漫性低級別膠質瘤，Ki-67＜2%。DNA下一代測序結果顯示IDH及H3基因為野生型，但檢測到TERT啟動子突變（c.-146 C>T，即C250T突變；突變等位基因頻率56.2%）及PIK3CA基因突變（c.1624G>A，p.Glu542Lys；突變等位基因頻率26.6%）。RNA測序未發現致癌性變異（包括無MYB/MYBL1基因改變）；（C）采用海德堡腦腫瘤分類器v11b4版本（檢測當時的最新版本）進行DNA甲基化譜分析，未獲得校準評分＞0.3的匹配結果。后續數年采取觀察隨診策略，患者神經癥狀僅緩慢加重；（D）確診后4年復查T2FLAIR顯示未經治療的腫瘤體積增大，但增強掃描后仍無強化。使用更新版本的海德堡分類器（v12.6）及貝塞斯達分類器（Bethesda v2）重新分析均以極高置信度評分（＞0.99）將該腫瘤歸類為“成人型彌漫性高級別膠質瘤，IDH野生型，F亞型（HGG-F）”，該亞型為包含TER啟動子突變的IDH及H3野生型的彌漫性膠質瘤，其預后優于IDH野生型膠質母細胞瘤。

EGFR基因擴增并非IDH野生型膠質母細胞瘤特有，在少數其他腫瘤中也可發現，如H3野生型和IDH野生型彌漫性兒童型高級別膠質瘤以及H3 G34突變型彌漫性半球膠質瘤。特別是在兒童和年輕成人患者中，上述兩種腫瘤的比例高于IDH野生型膠質母細胞瘤。工作組建議，對于年齡<40歲的患者，不應將EGFR擴增作為IDH野生型膠質母細胞瘤的唯一分子標準，理想情況下應進行進一步分子分析（如甲基化譜分析或DNA下一代測序（NGS））。

根據cIMPACT-NOW更新3和WHO CNS5，在成人組織學低級別，IDH和H3野生型彌漫性膠質瘤中，7號染色體完全獲得與10號染色體完全缺失的組合可作為WHO 4級的分子標準。7號染色體部分獲得和/或10號染色體部分缺失的組合較為少見，且研究不夠深入。有研究表明其與完整的+7/-10具有相似的預后價值。重要的是，+7/-10染色體拷貝數改變也并非IDH野生型膠質母細胞瘤所特有，因為在部分多形性黃色星形細胞瘤和H3 G34突變型彌漫性半球膠質瘤中也觀察到了這種特征。因此，建議對于年齡<40歲的患者，不應將+7/-10作為IDH野生型膠質母細胞瘤的唯一分子標準。相反在這種情況下，應進一步分析TERT啟動子狀態和EGFR擴增，排除BRAF突變，并可結合DNA甲基化譜分析。與所有診斷檢測方法一樣，甲基化譜分析數據需要嚴格審查，并與臨床、影像學、組織學和基因組數據相結合。

根據WHO CNS5，成人IDH野生型膠質母細胞瘤的大多數DNA甲基化譜可分為三種亞型：RTK1型、RTK2和間充質型（MES）。此外具有原始神經元成分的膠質母細胞瘤已被描述為IDH野生型膠質母細胞瘤的另一種甲基化亞型。據報道，RTK1、RTK2和MES甲基化亞型與特定的病理和臨床特征相關，例如MES型腫瘤中免疫細胞浸潤增加，RTK2型腫瘤中EGFR擴增發生率相對較高，且術前和長期癲癇發作較為常見。然而，在大多數研究中，這些甲基化亞型之間未發現明確的生存差異。此外，一項研究報道，在新診斷和復發RTK1和RTK2亞型膠質母細胞瘤中，最大化切除可帶來生存獲益，但在MES亞型中則無益處，但這一結果缺乏獨立驗證。迄今為止，IDH野生型膠質母細胞瘤甲基化亞型評估對臨床影響非常有限。此外，在IDH野生型膠質母細胞瘤中常常無法明確區分甲基化亞型，甚至在同一時間點，同一腫瘤的不同區域可能存在不同的甲基化亞型。在部分成人患者中，符合IDH野生型膠質母細胞瘤的DNA甲基化譜被歸類為彌漫性兒童型高級別膠質瘤（見下文）。值得注意的是，如由于樣本有限需要在DNA甲基化譜分析和NGS之間選擇其一的情況下，若認為識別可靶向治療的改變很重要，則應優先選擇NGS作為診斷工具。

（二）H3野生型和IDH野生型彌漫性兒童型高級別膠質瘤

WHO CNS5中對H3野生型和IDH野生型彌漫性兒童型高級別膠質瘤的定義為：“一種具有惡性組織學特征的彌漫性膠質瘤，通常發生于兒童、青少年或年輕成人，組蛋白H3、IDH1、IDH2均為野生型（CNSWHO 4級）”。最近研究表明，IDH野生型膠質母細胞瘤與H3野生型和IDH野生型彌漫性兒童型高級別膠質瘤之間的年齡重疊比之前預期的更大，后者可發生于70歲的成人。目前，無法僅根據組織病理學特征明確區分上述兩種腫瘤。此外這兩種腫瘤可能共享多種分子特征，如PDGFR或EGFR改變。因此，目前針對成人惡性膠質瘤的診斷方法（主要以組織學和免疫組化為主）可能導致此類患者中H3野生型和IDH野生型彌漫性兒童型高級別膠質瘤的診斷不充分。在成人患者中，H3野生型和IDH野生型彌漫性兒童型高級別膠質瘤的鑒別診斷需關注以下幾點：發病年齡＜40歲、ATRX表達缺失和/或OLIG2染色陰性、無TERT啟動子突變、放射治療后繼發膠質瘤、具有復制修復缺陷綜合征（RRD）個人史或家族史。若存在以上特征，可能需要進行進一步檢測明確診斷。

WHO CNS5提出H3野生型和IDH野生型彌漫性兒童型高級別膠質瘤的三種分子亞型，以PDGFRA擴增（pHGG，RTK1亞型）、EGFR擴增（pHGG，RTK2亞型）和MYCN擴增（pHGG，MYCN亞型）為特征。然而，這些改變并非每種亞型特有，也不必然存在。事實上，DNA甲基化譜分析已成為診斷H3野生型和IDH野生型彌漫性兒童型高級別膠質瘤及其各亞型的唯一可靠方法。絕大多數H3野生型和IDH野生型彌漫性兒童型高級別膠質瘤發生于幕上區域。與pHGG RTK2亞型相比，幕下腫瘤更可能為pHGG RTK1和pHGG MYCN亞型更可能出現于幕下。pHGG RTK1亞型與RRD綜合征相關，特別是遺傳性錯配修復缺陷綜合征（CMMRD）或林奇綜合征，且與既往接受顱腦放療相關。最近有研究指出pHGG RTK2亞型與影像學上的大腦膠質瘤病表型相關。據描述，pHGG MYCN型與腫瘤細胞的胚胎樣表型和結節狀生長模式、MYCN和/或ID2擴增以及TP53突變（包括李-佛美尼綜合征）相關。未來可能會識別出H3野生型和IDH野生型彌漫性兒童型高級別膠質瘤的其他亞型，因為當前版本的海德堡中樞神經系統腫瘤分類器（v12.8）已列出pHGG RTK1的三種甲基化亞類（A、B和C）、pHGG RTK2的兩種甲基化亞類（A、B）以及另外兩種新的甲基化亞型。然而，目前關于這些亞類的生物學特征和潛在的臨床重要性尚不明確。

然而，重要的是，甲基化譜分析并非診斷膠質瘤中RRD的可靠方法。若懷疑存在RRD（例如，臨床特征、甲基化譜分析歸類為pHGG RTK1、和/或腫瘤中異形多核腫瘤巨細胞局灶性或彌漫性分布），建議進行錯配修復（MMR）蛋白MSH2、MSH6、MLH1和PMS2的免疫組織化學檢測及分子分析，從而為患者及其家屬提供最佳指導。鑒于MMR缺陷在兒童、青少年和年輕成人膠質瘤中的發生率高于既往研究，對于年齡<18歲的H3野生型高級別膠質瘤（包括IDH突變型星形細胞瘤）患者，以及18-40歲、H3和IDH野生型且不符合經典IDH野生型膠質母細胞瘤組織學和分子診斷標準的高級別膠質瘤成人患者，應考慮通過免疫組化進行MMR檢測。

總之，H3野生型和IDH野生型彌漫性兒童型高級別膠質瘤的確定診斷需要DNA甲基化譜分析。當無法進行DNA甲基化譜分析時，針對EGFR、PDGFR或MYCN的的單基因分析可作為支持年齡<25歲患者診斷的替代分子標志物。然而，本工作組建議在診斷中添加“非特指型”（NOS），以明確該診斷并非基于DNA甲基化譜分析。

后顱窩室管膜瘤的診斷標準更新

（一）后顱窩室管膜瘤A組（PFA）

WHO CNS5將PFA組室管膜瘤定義為：一種與室管膜瘤PFA組分子特征相符的局限性后顱窩膠質瘤，表現為由均勻的小細胞組成的，嵌入纖維基質中的假菊形團或室管膜菊形團。腫瘤細胞核中H3 K27me3表達缺失，或DNA甲基化譜分析結果歸類為PFA組。在優化抗體濃度和組織處理方法的前提下，腫瘤細胞核中H3 K27me3表達缺失通常是將后顱窩室管膜瘤歸類為PFA組的可靠方法。非腫瘤細胞（如內皮細胞和炎癥細胞）保留H3 K27me3表達，可作為重要的對照。

WHO CNS5指出，腫瘤細胞核中H3 K27me3表達的“全局性降低”是必要診斷標準，但未明確這種改變的腫瘤細胞百分比。盡管大多數病例通過免疫組化顯示腫瘤細胞核中H3 K27me3表達完全缺失，但可能存在基質成分過多的病例影響診斷。PFA組室管膜瘤中腫瘤細胞核H3 K27me3表達缺失是由于EZHIP蛋白核過表達或罕見H3 K27M突變所致。EZHIP蛋白在構象上模擬致癌驅動因子H3 K27M的結構，并破壞PRC2復合物的活性。對于H3 K27me3染色結果不明確的病例，可通過DNA甲基化譜分析進一步明確診斷。對于無法進行DNA甲基化譜分析的病例，通過EZHIP染色可能有助于診斷。

（二）后顱窩室管膜瘤B組（PFB）

WHO CNS5將PFB組室管膜瘤定義為：一種與室管膜瘤PFB組分子特征相符的局限性后顱窩膠質瘤，表現為由均勻的小細胞組成的，嵌入纖維基質中的假菊形團或室管膜菊形團。DNA甲基化譜分析結果歸類為PFB組。H3 K27me3核表達保留，但這并非PFB室管膜瘤特有。若H3 K27me3染色結果不明確，可額外進行EZHIP染色以幫助區分PFA組和PFB組室管膜瘤。

PFA組室管膜瘤通常表現為腫瘤細胞核中EZHIP強烈且彌漫性表達，而PFB組室管膜瘤通常表現為EZHIP陰性。然而，PFB組室管膜瘤的明確分類需要DNA甲基化譜分析，因為一種后顱窩室管膜下瘤（PFSE）的甲基化分型也表現為H3 K27me3表達保留且無EZHIP表達。若未進行DNA甲基化譜分析，具有室管膜瘤組織形態、H3 K27me3核表達保留且無EZHIP核表達的后顱窩腫瘤應考慮為后顱窩室管膜瘤，非特指型（NOS）。

（三）其他后顱窩室管膜瘤

除了WHO CNS5提出的PFA室管膜瘤、PFB室管膜瘤和室管膜下瘤外，還發現了其他起源于后顱窩的室管膜瘤。在診斷中可添加“NEC”，強調已完成必要的檢測但結果不符合WHO CNS5的診斷標準。對具有經典室管膜瘤組織學、H3 K27me3核表達保留且無EZHIP核表達的后顱窩腫瘤進行DNA甲基化譜分析時，發現部分腫瘤分配到“后顱窩室管膜下瘤”的甲基化分類，其中一些腫瘤也顯示出室管膜下瘤樣的組織學特點。有研究表明成人組織學診斷的后顱窩室管膜瘤中，甲基化分型為室管膜下瘤型的比例為29%-67%。暫時不能明確此類腫瘤的分類。

2021年，Thomas等報告了具有TERT啟動子突變、6號染色體缺失和DNA甲基化分類為室管膜下瘤的后顱窩室管膜瘤。這些腫瘤大多數存在6號染色體缺失、TERT啟動子突變，組織學符合經典室管膜瘤特征，但無任何室管膜下瘤成分，部分病例表現為混合室管膜瘤和室管膜下瘤特征，罕見地表現為純室管膜下瘤特征。存在上述分子改變的腫瘤患者比典型成人室管膜瘤或后顱窩室管膜下瘤患者的無進展生存期更短。目前，建議對此類腫瘤采用描述性名稱“具有TERT啟動子突變和/或6號染色體缺失且甲基化分類為PFSE的后顱窩室管膜瘤，NEC”。基于現有證據，此類腫瘤的預期臨床行為與WHO 2級腫瘤一致，相較于室管膜下瘤可能需要更頻繁的隨訪，特別是在次全切除的情況下。

此外，后顱窩ZFTA融合陽性室管膜瘤占所有后顱窩室管膜瘤的比例可達6%。其甲基化分類與幕上ZFTA融合陽性腫瘤相同，通常發生于嬰兒和兒童，在青少年和成人中罕見。現有數據表明，與幕上ZFTA融合陽性室管膜瘤患者相比，后顱窩ZFTA融合陽性室管膜瘤患者復發率更高，無進展生存期和總生存期更短。在新版WHO CNS分類中，刪除ZFTA融合陽性室管膜瘤的“幕上”部位限定，將有助于避免腫瘤類型的過度細分。

最近，還報道了另一種獨特的后顱窩室管膜瘤亞組，其特征為ACVR1基因的體細胞雜合點突變和H3 K27me3表達保留。此類后顱窩室管膜瘤的臨床病理特征與PFB組室管膜瘤有部分重疊。目前，此類腫瘤可報告為“ACVR1突變型后顱窩室管膜瘤，NEC”，需要進一步明確此分類的生物學和臨床意義。

參考資料：cIMPACT-NOW update 11: Proposal on adaptation of diagnostic criteria for IDH- and H3-wildtype diffuse high-grade gliomas and for posterior fossa ependymal tumors. Brain Pathology. 2025;e70035.

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