病例討論︱術(shù)中氣管導(dǎo)管脫出1例

作者：李果

術(shù)中氣管導(dǎo)管脫出1例

氣管導(dǎo)管是全麻手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)期維持氣道通暢、保障氧合的“生命通道”，對于咽喉部手術(shù)，耳鼻喉科與麻醉科“共享氣道”，外科操作與麻醉氣道管理相互干擾，此類手術(shù)對患者而言，術(shù)后氣道敏感性高，術(shù)中導(dǎo)管移位或脫出風(fēng)險顯著增加。據(jù)統(tǒng)計，圍術(shù)期氣管導(dǎo)管脫出發(fā)生率約為0.8%~2.3%，一旦發(fā)生，可能迅速引發(fā)低氧血癥、喉痙攣，甚至呼吸衰竭等，致死率可達(dá)0.5%[1]。本文報道1例肥胖患者扁桃體切除術(shù)中因外科醫(yī)生反復(fù)放置、調(diào)整開口器致氣管導(dǎo)管脫出的麻醉處理，旨在強(qiáng)調(diào)預(yù)防、早期識別脫管和規(guī)范處理此類事件的策略。

臨床資料

一、一般資料

患者，女性，29歲，身高170cm,體重110kg，BMI:38.06kg/㎡，以“咽痛發(fā)熱反復(fù)發(fā)作15年，加重4天（d）”為主訴來院。患者15年前無誘因出現(xiàn)咽痛發(fā)熱，伴咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性化膿性扁桃體炎”，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，間斷自行口服藥物（具體不詳）。2月前癥狀再次加重，出現(xiàn)吞咽不暢、咽痛發(fā)熱，伴睡眠時打鼾加重4d，3d天前體溫恢復(fù)正常。為進(jìn)一步診治就診我院，門診以“慢性扁桃體炎”收治入院。

既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史；左氧氟沙星過敏，否認(rèn)食物及其他藥物過敏，否認(rèn)手術(shù)、外傷史；按當(dāng)?shù)胤酪卟块T要求預(yù)防接種，否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)冶游史。

二、檢查

電子鼻咽喉鏡示：鼻咽部黏膜光滑伴淋巴組織增生，咽腔有粘性分泌物，扁桃體肥大，隱窩可見膿栓，會厭正常，雙側(cè)聲帶光滑充血稍腫。白介素-6 （IL）12.91pg/ml↑，心電圖示竇性心律，正常心電圖。胸部X線未見明顯異常。肝腎功能電解質(zhì)均正常。結(jié)合病史、癥狀及檢查結(jié)果，確診為“慢性扁桃體炎”。

三、診斷

慢性扁桃體炎

四、治療

1.麻醉誘導(dǎo)

患者術(shù)前嚴(yán)格禁食禁飲。入室建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征：BP 129/77mmHg，HR 88次/分，SPO2 98%，BIS 98，預(yù)充給氧后采用保留自主呼吸的慢誘導(dǎo)方式，分步靜脈給藥：依托咪酯4mg、丙泊酚160mg(分次)、羥考酮6mg、利多卡因40mg、羅庫溴銨60mg，待患者意識消失后面罩輔助通氣，5min后順利插入7.0，深度距門齒23cm，聽診雙肺呼吸音清晰。膠布妥善固定氣管導(dǎo)管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸回路固定于患者胸壁。超聲引導(dǎo)下行右側(cè)橈動脈穿刺置管測壓，術(shù)中血壓維持在110~136/58~82mmHg。設(shè)置潮氣量6~8 ml/kg、呼吸頻率12~14次/min、維持呼氣末二氧化碳（ETCO2）35~45 mmHg，BIS在40~60。

2.麻醉維持

術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）,氯胺酮0.1mg/kg/h、利多卡因1mg/kg/h、右美托咪定0.2~0.4μg/（kg·h），吸入七氟醚1.5%~3%維持，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度、血流動力學(xué)變化及BIS調(diào)節(jié)藥物泵注速度，維持適宜麻醉深度。

3.麻醉手術(shù)

麻醉滿意后，行全麻下扁桃體切除+鼻咽病損切除術(shù)。加深麻醉同時靜脈給予帕瑞昔布鈉 40mg、羅庫溴銨20mg。手術(shù)開始放置開口器，30min后外科醫(yī)生取出并重新調(diào)整開口器位置，此時患者稍有腳動，遂加深麻醉（丙泊酚30mg,羅庫15mg, 瑞芬太尼60ug，調(diào)整藥物泵注速度及吸入藥物濃度）。術(shù)中多次取出并調(diào)整開口器位置，手術(shù)進(jìn)行1h10min，再次放開口器時，監(jiān)測顯示ETCO2波形異常，SPO2 98%并出現(xiàn)進(jìn)行性下降，立即手控呼吸囊感氣道阻力大，呼叫上級醫(yī)生。外科醫(yī)生將患者頭部后仰發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端距門齒約15cm，判斷為氣管導(dǎo)管脫出，立即囑外科醫(yī)生停止操作，揭開無菌單，SPO2持續(xù)下降，遂拔出導(dǎo)管并面罩加壓給氧，SPO2上升至88%~90% ，二線麻醉醫(yī)生到場后迅速清理口腔血液，靜脈追加羅庫溴銨20mg，持續(xù)面罩正壓通氣，重新插入新的7.0。整個處理過程約2min，期間SPO2最低至36%，患者口唇發(fā)紺。重新插管后SpO2迅速回升，口唇轉(zhuǎn)紅潤，給予地塞米松10mg，復(fù)查血氣分析（見表1），吸入100%純氧SPO2 92%，氣管內(nèi)吸出少量血性液體，反復(fù)多次鹽水沖洗吸引后，吸入氧濃度60%，SPO2維持在 98%~100%。手術(shù)歷時2h7min，入量 1800ml，出血20ml，尿量 200ml。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管返麻醉恢復(fù)室（PACU）。

五、治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸

術(shù)后患者帶氣管導(dǎo)管返PACU，15分鐘（min）后拔出氣管導(dǎo)管，繼續(xù)觀察30min，自述無不適，Aldrete評分10分送返病房。術(shù)后第1d隨訪：不吸氧狀態(tài)下，SPO2 96%~97%、BP 136/76mmHg、HR 78次/分，神志清，精神可，訴咽痛及異物感，余無特殊。術(shù)后第4d順利出院。

氣管插管是全麻手術(shù)中常用的氣道管理方式，也是維持氣道通暢最可靠的手段。氣道安全直接關(guān)系到患者的生命安危，可謂“無氣道，無麻醉”[2]。在扁桃體切除術(shù)這類“共享氣道”手術(shù)中，外科與麻醉操作相互影響，對麻醉醫(yī)生氣道管理要求更高，術(shù)中必須維持足夠的麻醉深度與氧合水平，并警惕因手術(shù)器械（如開口器、支撐喉鏡等）操作引起導(dǎo)管移位、甚至脫出。

本例患者為重度肥胖（BMI 38.06kg/m2），本身存在肺順應(yīng)性下降、氣道阻力增高及氣道反應(yīng)性增強(qiáng)等風(fēng)險[3]。研究表明，肥胖是圍術(shù)期氣道并發(fā)癥的獨立危險因素，其功能殘氣量減少，氧儲備差，一旦發(fā)生導(dǎo)管脫出等氣道事件，低氧血癥進(jìn)展更為迅速[4]。此例患者盡管所選導(dǎo)管型號與插入深度（23cm）復(fù)合常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，但對于肥胖及此類手術(shù)患者，開口器金屬壓板對口咽部組織的推擠，開口器柄部對麻醉回路的牽動，均可能使導(dǎo)管移位，以至脫出。一項關(guān)于耳鼻喉手術(shù)中氣道并發(fā)癥指出，外科器械操作是導(dǎo)致導(dǎo)管意外移位或脫出的主要原因之一。此外，導(dǎo)管固定偏淺、回路張力過高，以及團(tuán)隊溝通不足，均為導(dǎo)管脫出的隱患。

對于此類手術(shù)，須維持平穩(wěn)的麻醉，合適的麻醉深度，避免麻醉忽深忽淺以及術(shù)中發(fā)生嗆咳及體動等。導(dǎo)管應(yīng)固定牢固，固定在一側(cè)口角，以免流出的口腔分泌物將膠布浸濕，致使氣管導(dǎo)管松脫。本例手術(shù)中出現(xiàn)呼氣末二氧化碳波形異常、SpO2下降時首先考慮到了氣管導(dǎo)管有無脫出再迅速手控呼吸囊感覺到氣道壓力的異常這對于及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置異常、提高搶救成功率甚為關(guān)鍵。此患者SpO2曾降至36%，由于發(fā)現(xiàn)及時迅速處理并重新氣管插管使其迅速回升，未造成并發(fā)癥和后遺癥。

本例的經(jīng)驗與教訓(xùn)：(1)加強(qiáng)外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)生的溝通如調(diào)整患者頭位或放置、調(diào)整開口器前，應(yīng)主動告知麻醉醫(yī)生，共同關(guān)注導(dǎo)管位置；(2)口內(nèi)手術(shù)操作時應(yīng)特別注意對氣管導(dǎo)管的保護(hù)，防止因放置或取出開口器時將氣管導(dǎo)管帶出，手術(shù)操作時防止手術(shù)器械鉗夾氣管導(dǎo)管；(3)建議口咽部手術(shù)將導(dǎo)管深度比常規(guī)加深1~2cm，選擇合適型號的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。固定回路需留有一定的彈性余量，避免因頭頸移位牽動導(dǎo)管。對于存在風(fēng)險因素的患者，避免導(dǎo)管受壓扭折；(4)加強(qiáng)術(shù)中麻醉監(jiān)測，維持合適麻醉深度。本例中ETCO2波形改變、SpO2下降為早期識別提供了關(guān)鍵警報。麻醉醫(yī)生應(yīng)持續(xù)關(guān)注氣道壓、ETCO2波形等變化，尤其在外科醫(yī)生操作期間。ETCO2監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出、回路斷開等突發(fā)事件最靈敏的指標(biāo)之一[5]；(5)提升應(yīng)急能力，一旦發(fā)生導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即啟動困難氣道應(yīng)急預(yù)案：停止手術(shù)、呼叫幫助，拔管給氧、清理氣道并盡快重新插管，麻醉醫(yī)生必須掌握快速判斷與處理能力。

本例再次警示我們，在“共享氣道”手術(shù)中，麻醉與外科團(tuán)隊須密切配合，將氣道安全置于首位。做到早期診斷并及時采取有效治療措施，對改善患者臨床預(yù)后有重要意義。

參考文獻(xiàn)

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