陳紹勤教授談胃腸腫瘤治療：從根治到保功能與生活質量并重的探索之旅

在醫學不斷發展的今天，胃腸腫瘤的治療已不再局限于單一的根治目標。隨著精準診療技術的推進以及對患者生活質量重視程度的提升，臨床醫生們開始在腫瘤療效與器官功能保護之間尋求新的平衡點。本文將通過福建醫科大學吳孟超紀念醫院陳紹勤教授的深入闡述，展現胃腸腫瘤治療領域在個體化治療策略、全程管理以及多學科協作等方面的前沿理念與實踐探索，為讀者揭示這一領域在保障患者生存期的同時，如何更好地提升其生活質量，開啟一段胃腸腫瘤治療理念變革的精彩旅程。

?特邀專家?

陳紹勤 教授

福建醫科大學吳孟超紀念醫院

福建醫科大學吳孟超紀念醫院院長助理兼胃腸中心、胃腸外科主任

醫學博士，博士研究生導師

福建省衛生健康突出貢獻中青年專家

中國抗癌協會腫瘤胃病專委會常務委員

中國醫師協會結直腸腫瘤專委會基層診療規范與科普專委會副主任委員

中國微循環學會腫瘤專業委員會委員兼胃腸腫瘤學組副組長

中國醫師協會外科分會胃食管反流疾病診斷與治療專委會委員

中國老年保健醫學研究會腫瘤防治分會第一屆委員會第二學術部（大腸癌專業）常務委員，

福建省醫師學會外科分會委員

福建省醫學會外科分會實驗外科與轉化醫學學組副組長

福建省醫學會外科分會減重代謝外科學組副組長

福建省抗癌協會胃腸間質瘤專委會副主任委員

福建省抗癌協會腫瘤轉移專委會副主任委員

中國NOSES聯盟福建省分會副理事長

福建省中西醫學會外科分會胃腸外科學組組長

Frontier in Oncology(SCI 2區)編委、Nutrients、Translational Cancer Research等SCI雜志審稿人、中華醫學雜志審稿專家、中華實驗外科雜志特約編委和審稿專家、世界華人消化雜志編委、中國普通外科雜志中青年編委、腫瘤防治研究雜志審稿專家

《腫瘤醫學論壇》：在胃腸腫瘤精準診療時代，基于患者的個體化治療策略中，如何平衡腫瘤療效目標與器官功能保護？在臨床實踐中，您如何界定器官保留策略的適用人群？

陳紹勤教授：

隨著常規體檢的普及，早期腫瘤的檢出率顯著提高。對于這些患者，如果沿用傳統治療方法，可能導致嚴重的器官功能喪失。以胃近端癌（包括賁門癌）為例，傳統上常選擇全胃切除。這是因為單純近端胃切除術后嚴重的胃食管反流會極大影響患者生活質量。然而，全胃切除雖解決了反流問題，卻帶來了營養不良等一系列術后綜合征。近年來，隨著技術革新，近端胃切除術得以復興。但這并非過去的簡單重復，而是結合了術后抗反流機制的重建。這樣，患者既能實現腫瘤的根治性切除，又能保留更多的胃功能。

實現胃癌保功能手術有幾個關鍵點，胃的主要功能是食物儲存和研磨。因此，保功能首先要保證足夠的殘余胃體積；其次要保留或重建胃的兩個重要“開關”——入口處的賁門和出口處的幽門；第三是保留胃的生理功能完整性，包括胃酸和蛋白酶的分泌功能；第四，也是難度最大的，是神經功能的保護，這對維持胃的生理功能至關重要。

然而，腫瘤治療中不能只關注功能保護，必須在根治與功能保護之間找到合適的平衡點。功能保護絕不能以犧牲根治性為代價。這就帶來了關鍵問題：哪些患者適合保功能手術？這需要術前進行精準的分期評估，明確其為早期胃癌。即使是早期病變，也需界定淋巴結清掃范圍。確定需要清掃哪些站別的淋巴結，這不僅依賴于傳統的轉移途徑知識，未來可能還需要借助新技術，例如術中分子靶向技術來精準判斷淋巴結是否轉移，這是未來的發展方向。

胃癌保功能手術不僅限于賁門癌（早期賁門癌可做近端胃切除聯合賁門功能重建），對于胃中段的早期腫瘤同樣可以考慮。例如，位于胃中段的非常早期病灶，若因面積較大、疑有潛在淋巴結轉移或浸潤至粘膜下層較深而無法內鏡下切除時，可考慮中段胃的保功能手術，如環形切除，同時保留足夠的胃體積和周圍神經。

那么如何評估保功能與根治之間的關系？有人可能擔心淋巴結清掃不徹底會影響根治效果。根據胃癌淋巴結轉移路徑分析，多數早期胃癌的第一站轉移通常位于腫瘤所屬區域的胃系膜內淋巴結。未來或許可以探索對于特定區域的胃病灶，能否連同其所屬胃系膜完整切除以達到良好根治效果？這值得深入研究。如前所述，術中精準判斷淋巴結轉移的分子影像技術也是一個發展方向。也有學者提出利用前哨淋巴結活檢來界定清掃范圍，這也是值得考慮的路徑。當然，胃癌也可能發生跳躍性淋巴結轉移，這提醒我們需要審慎思考。

胃癌保功能的理念同樣適用于結直腸癌。例如，對于位置靠近肛門的早期直腸癌，可考慮局部切除；對于進展期直腸癌，可通過放療、化療甚至免疫治療使腫瘤退縮后再行局部切除，或采用等待觀察策略，這都是對器官功能的保護。目前國內也有學者探討早期升結腸癌，根據其淋巴結轉移特點，嘗試保留回盲瓣的手術。回盲瓣在腸道功能中非常關鍵，能延緩小腸排空，利于食物充分消化吸收，對患者長期生活質量有重要幫助。

《腫瘤醫學論壇》：從診斷到長期生存的全程管理路徑中，如何構建以患者報告結局（PROs）為核心的生活質量動態監測體系？

陳紹勤教授：

臨床醫生通常更關注病人的客觀指標，如CT檢查、腫瘤標志物等是否異常，而相對容易忽略患者自我評估的感受。但從長期管理角度看，患者的主觀感受至關重要。我們在關注腫瘤療效的同時，必須關注治療過程中及長期生存期間給患者生活帶來的困擾。

例如，晚期腫瘤患者在長期的化療、靶向、免疫治療中，可能導致多器官損傷。如何在關注療效的同時關注這些器官損害？早期損害可能并非器質性，而是功能性的。以免疫治療為例，它可能導致免疫性腸炎。在器質性損害出現之前，早期就可能表現為腹瀉、便秘、腹痛等癥狀，嚴重干擾生活質量。若能在早期就給予干預，不僅提升患者生活質量，我認為也有助于提高后續治療的依從性，并可能使療效最大化。

對于已獲得根治、進入長期隨訪的患者，我們也容易忽略一些問題。大家的關注點常在于腫瘤是否復發、患者是否存活，卻可能忽視患者基本的生活指標。在門診時，我常會先詢問患者近期飲食、體重等情況。因為胃腸道手術直接影響患者的飲食消化吸收功能，體重變化、飲食習慣改變、大便次數等都是反映生活質量的重要指標，也是長期隨訪中需要密切關注的。

我一直秉持一個理念：對于晚期腫瘤，除了爭取一部分患者轉化成功獲得根治，更應關注如何減輕腫瘤帶來的痛苦，延長生存期。對于已獲得根治的患者，關注點不應僅限于治愈腫瘤本身，更要關注“人”本身。我們不僅要治療疾病，更要致力于“制造”一個健康的人，幫助其回歸家庭和社會，恢復應有的家庭作用和社會功能。這才是整個治療的最高理念。

《腫瘤醫學論壇》：在多學科團隊（MDT）框架下，面對寡轉移性胃腸腫瘤或局部進展期病例，如何建立"腫瘤療效-生活質量"決策策略？能否結合肝轉移灶的消融、手術切除、以及新輔助免疫治療器官保留案例，闡述如何平衡根治性、器官功能保留與遠期生活質量？

陳紹勤教授：

我們醫院（吳孟超紀念醫院/孟超肝膽醫院）原為肝膽專科醫院，因此收治的胃腸腫瘤患者中有相當比例已發生肝轉移。對于肝轉移灶的處理，無論是國內的CSCO、CACA指南，還是國際ESMO、NCCN指南，對肝臟寡轉移的治療都有明確標準。對于可切除病灶，目前的共識是在全身治療有效、局部控制良好的前提下，可進行手術切除或通過射頻消融達到無疾病狀態（NED）。

目前來看，根治性切除是能達到最佳療效的方式。然而，很多患者的肝轉移灶位置深、體積較小。若要行根治性切除，創傷巨大，需要剖開肝臟去尋找一、兩公分大小的腫瘤。這不僅影響肝臟功能、增加手術創傷、延長恢復期，更可能影響后續治療的及時開展。巨大的創傷不僅影響生活質量，對免疫功能也是重大打擊。免疫功能嚴重受損是否會增加腫瘤進展風險？這也是我們必須考慮的問題。

對于其他器官的轉移灶，在考慮保功能的前提下，例如盆腔局部轉移灶，能否先通過綜合治療使腫瘤縮小，再行局部切除？而不是像傳統做法那樣進行前盆、后盆甚至全盆切除。后者帶來的創傷巨大，患者即使獲得長期生存，也可能有“生不如死”的感覺，意味著即使活著，其生活也已與社會和家庭基本剝離。

《腫瘤醫學論壇》：隨著手術技術、靶向治療、免疫治療等技術的不斷發展，腫瘤治療可用的武器越來越多，您作為胃腸腫瘤領域的前輩專家，對于青年醫生如何組合用好這些武器，讓患者能夠最大化獲益有哪些建議和展望？

陳紹勤教授：

在當前專科劃分越來越細的情況下，每個專科醫生都關注著自己領域的前沿進展。這時，多學科討論（MDT）的作用就非常巨大。然而，MDT并不能完全取代主診醫生自身具備的多學科思維。我們在接診病人時，必須要有全方位的通盤考慮，為病人制定一個完整的治療計劃，并借助MDT平臺來完善它。因為不可能為病人的每一步治療都召開一次MDT會議。

另一個重要問題是：治療方法眾多，但綜合治療并非將所有方法簡單疊加。綜合治療是在綜合各種因素考慮下，有序選擇治療方式的過程，而不是將現有武器全部用上。我舉個簡單例子：前幾天查房遇到一位病人，他在外院進行了MDT會診并得到一個方案。我認為該方案欠妥，理由是病人已處于根治性切除后的狀態，卻疊加了過多的治療手段。根治性治療完成后，進入的是輔助治療階段，不需要將免疫、靶向治療都堆砌上去。這雖然可能帶來些微額外效果，但更會帶來疊加的毒副作用。

更重要的是從全程管理的角度看，腸癌患者可用的、可及的治療藥物并非無限多。若在第一時間就將所有“子彈”打光，未來病情變化時我們將無計可施。我常跟病人打比方：對抗癌癥如同戰斗，我們守衛著第一道防線。是否有必要將所有武器都部署在第一線？對于晚期腫瘤，第一道防線被突破的風險很大。一旦失守，第二道防線便無武器可用。因此，我們應當層層設防。這樣，患者不僅能在生存期間獲得良好生活質量，而且在未來出現新情況時，我們仍有武器可用，能在第二、第三戰線繼續堅守，為患者爭取更長的生存時間。

指導專家：陳紹勤教授 編輯：momo

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