醫(yī)護必知！診療項目醫(yī)保違規(guī)判定標(biāo)準

導(dǎo)語

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一、清創(chuàng)縫合與麻醉費用

違規(guī)判定：清創(chuàng)縫合的同時收取局部浸潤麻醉、表面麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉等麻醉的費用，局部浸潤麻醉、表面麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉等麻醉屬于重復(fù)收費。

二、換藥項目

特大換藥：違規(guī)判定：未達到創(chuàng)面在 50c㎡以上如開展腔鏡等微創(chuàng)類手術(shù)、甲狀腺手術(shù)等時，收取特大換藥。

大換藥：違規(guī)判定：未達到創(chuàng)面在 30c㎡以上如開展腔鏡等微創(chuàng)類手術(shù)、甲狀腺手術(shù)等時，收取大換藥。

三、全身麻醉

違規(guī)判定：全身麻醉時同時收取術(shù)中腦電監(jiān)測 (顱外手術(shù)除外)、多功能神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測，應(yīng)扣除監(jiān)測費用。

四、睡眠呼吸監(jiān)測

同一天內(nèi)收取睡眠呼吸監(jiān)測的同時收取動態(tài)呼吸監(jiān)測的費用，動態(tài)呼吸監(jiān)測應(yīng)扣除夜間時段費用。

同一天內(nèi)收取睡眠呼吸監(jiān)測的同時收取全價動態(tài)腦電圖的費用，動態(tài)腦電圖應(yīng)扣除夜間時段費用。

同一天內(nèi)收取睡眠呼吸監(jiān)測的同時收取肌電圖的費用，應(yīng)扣除。

五、急診監(jiān)護費

急診監(jiān)護費按半日收取時當(dāng)日心電監(jiān)護最多收取 12 小時。

急診監(jiān)護費按一日收取時當(dāng)日心電監(jiān)護不得再收費。

不能同時收取急診診查費。

六、特殊疾病護理

違規(guī)判定：特殊疾病護理的同時收取一級護理的費用，一級護理屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除。

七、饅頭餐糖耐量試驗

違規(guī)判定：12 小時內(nèi)收取饅頭餐糖耐量試驗的同時收取電腦血糖監(jiān)測費用。

八、胰島素釋放試驗

同一天內(nèi)胰島素釋放試驗，分解為 5 次葡萄糖測定和 / 或 5 次胰島素測定收費。

同一天內(nèi) C 肽釋放試驗，分解為 5 次血清 C 肽測定收費。

九、高血壓中醫(yī)辨證分型

違規(guī)判定：高血壓中醫(yī)辨證分型的同時收取常規(guī)心電圖檢查的費用，常規(guī)心電圖檢查屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除。

十、有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測（床旁）

違規(guī)判定：有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測 (床旁) 的同時收取心輸出量測定的費用，心輸出量測定屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除。

十一、無痛電子胃鏡與麻醉

違規(guī)判定：無痛電子胃鏡與全身麻醉或無插管全麻同時收費，則扣除麻醉費用。

十二、無痛電子腸鏡與麻醉

違規(guī)判定：無痛電子腸鏡與全身麻醉或無插管全麻同時收費，則扣除麻醉費用。

十三、經(jīng)內(nèi)鏡食管胃底靜脈曲張治療

違規(guī)判定：經(jīng)內(nèi)鏡食管胃底靜脈曲張治療的同時收取電子纖維胃、十二指腸鏡檢查的費用，電子纖維胃、十二指腸鏡檢查屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除。

十四、核醫(yī)學(xué)類項目與靜脈穿刺置管術(shù)

違規(guī)判定：收取 23 開頭核醫(yī)學(xué)類項目的同時收取靜脈穿刺置管術(shù)的費用。

十五、經(jīng)血管介入治療類項目與局部浸潤麻醉

違規(guī)判定：32 開頭的經(jīng)血管介入治療類項目的同時收取局部浸潤麻醉的費用，局部浸潤麻醉屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除。

十六、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）

違規(guī)判定：患者之前已進行過冠狀動脈造影術(shù)并明確診斷的基礎(chǔ)上，后續(xù)進行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA) 的同時再次收取冠狀動脈造影術(shù)的費用，第二次的冠狀動脈造影術(shù)屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除。

十七、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（STENT）

行 “經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù) (STENT)” 并收費，同時重復(fù)收取 “經(jīng)皮動脈內(nèi)球囊擴張術(shù)” 費用，應(yīng)扣除。

患者之前已進行過冠狀動脈造影術(shù)并明確診斷的基礎(chǔ)上，后續(xù)進行經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù) (STENT) 的同時再次收取冠狀動脈造影術(shù)的費用，第二次的冠狀動脈造影術(shù)屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除。

十八、高速冠狀動脈內(nèi)膜旋磨術(shù)

開展冠脈內(nèi)膜旋磨手術(shù)，重復(fù)收取旋磨后球囊擴張和 / 或支架置入，應(yīng)扣除。

此項操作同時收取冠狀動脈造影術(shù)費用為重復(fù)收費，應(yīng)扣除冠狀動脈造影術(shù)費用。

十九、冠脈血管內(nèi)超聲檢查術(shù)（IVUs）

違規(guī)判定：此項操作同時收取冠狀動脈造影術(shù)費用為重復(fù)收費，應(yīng)扣除冠狀動脈造影術(shù)費用。

二十、冠狀血管內(nèi)多普勒血流測量術(shù)

違規(guī)判定：此項操作同時收取冠狀動脈造影術(shù)費用為重復(fù)收費，應(yīng)扣除冠狀動脈造影術(shù)費用。

二十一、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù)

違規(guī)判定：此項操作同時收取冠狀動脈造影術(shù)費用為重復(fù)收費，應(yīng)扣除冠狀動脈造影術(shù)費用。

二十二、經(jīng)皮激光心肌血管重建術(shù)（PMR）

違規(guī)判定：此項操作同時收取冠狀動脈造影術(shù)費用為重復(fù)收費，應(yīng)扣除冠狀動脈造影術(shù)費用。

二十三、冠狀動脈內(nèi)超聲溶栓術(shù)

違規(guī)判定：此項操作同時收取冠狀動脈造影術(shù)費用為重復(fù)收費，應(yīng)扣除冠狀動脈造影術(shù)費用。

二十四、冠脈內(nèi)局部放射治療術(shù)

此項操作同時收取冠狀動脈造影術(shù)費用為重復(fù)收費，應(yīng)扣除冠狀動脈造影術(shù)費用。

動脈粥樣硬化患者 “冠脈內(nèi)局部放射治療術(shù)” 并收費，重復(fù)收取同位素放射源費用。

二十五、冠脈內(nèi)局部藥物釋放治療術(shù)

違規(guī)判定：此項操作同時收取冠狀動脈造影術(shù)費用為重復(fù)收費，應(yīng)扣除冠狀動脈造影術(shù)費用。

二十六、心臟射頻消融術(shù)

心臟射頻消融術(shù)的同時收取經(jīng)皮選擇性靜脈造影術(shù)的費用，經(jīng)皮選擇性靜脈造影術(shù)屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除。

射頻消融在心臟電生理、腫瘤消融、椎間盤消融等有相對應(yīng)診療項目，將非心臟電生理診療項目使用射頻消融串換成心臟電生理診療項目分類下射頻消融術(shù)收費。

二十七、頭皮腫物切除術(shù)

違規(guī)判定：頭皮腫物切除術(shù)的同時收取局部浸潤麻醉、表面麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉等麻醉的費用，局部浸潤麻醉、表面麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉等麻醉屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除。

二十八、甲狀腺癌根治術(shù)

違規(guī)判定：甲狀腺癌根治術(shù)的同時收取頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的費用，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除。

二十九、甲狀腺癌擴大根治術(shù)

違規(guī)判定：甲狀腺癌擴大根治術(shù)的同時收取頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的費用，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除。

三十、脊柱椎間融合器植入植骨融合術(shù)

同時收取脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)的費用，脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)屬于分解收費。

同時收取椎管擴大減壓術(shù)，椎管擴大減壓術(shù)屬于分解收費，應(yīng)扣除。

三十一、鼻中隔偏曲矯正術(shù)

違規(guī)判定：定點醫(yī)療機構(gòu)開展內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù)同時收取鼻中隔軟骨取骨術(shù)的費用，鼻中隔軟骨取骨術(shù)屬于分解收費，且鼻中隔軟骨取骨術(shù)為丙類項目，加重參保患者就醫(yī)負擔(dān)。

三十二、內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù)

違規(guī)判定：定點醫(yī)療機構(gòu)開展內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù)同時收取鼻中隔軟骨取骨術(shù)的費用，鼻中隔軟骨取骨術(shù)屬于分解收費，且鼻中隔軟骨取骨術(shù)為丙類項目，加重參保患者就醫(yī)負擔(dān)。

三十三、電針

違規(guī)判定：定點醫(yī)療機構(gòu) “電針” 與 “普通針刺” 同時收費應(yīng)扣除。

三十四、四肢關(guān)節(jié)錯縫術(shù)

違規(guī)判定：定點醫(yī)療機構(gòu)同一疾病過程收費超過 5 次應(yīng)扣除。

三十五、督灸

違規(guī)判定：定點醫(yī)療機構(gòu)開具督灸，每周收費次數(shù)大于 1 次，屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除超出部分。

三十六、臍火療法

違規(guī)判定：定點醫(yī)療機構(gòu)開具臍火療法，單日收費次數(shù)大于 1 次，屬于重復(fù)收費，應(yīng)扣除超出部分。

三十七、作業(yè)療法

為功能性的生活、工作能力障礙開展作業(yè)療法。

1 個疾病過程訓(xùn)練超過 3 個月；每日支付超過 1 次。

三十八、運動療法

為功能性肌力、關(guān)節(jié)活動度和平衡功能障礙的患者開展運動療法。

1 個疾病過程支付超過 3 個月；每日支付不超過 2 次 (包括項目合并計算)。

與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練同時使用時共同支付。

三十九、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練

違規(guī)判定：沒有明確關(guān)節(jié)活動障礙開展關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，或關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練在一個疾病過程收費超過 90 天。

四十、中藥塌漬治療

違規(guī)判定：定點醫(yī)療機構(gòu)中藥塌漬治療一日多次，醫(yī)囑或病程記錄無體表面積體現(xiàn)需給予扣除超出部分。

四十一、手功能訓(xùn)練

違規(guī)判定：沒有明確手功能障礙開展手功能訓(xùn)練，或手功能訓(xùn)練在一個疾病過程收費超過 90 天。

四十二、推拿與手指點穴

違規(guī)判定：收取推拿項目費用的同時收取手指點穴的費用。

四十三、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)違規(guī)

收取某耗材、藥品、診療項目費用，病人實際未使用或?qū)嶋H使用數(shù)量少于收費數(shù)量。

無相關(guān)醫(yī)用儀器、設(shè)備設(shè)施或設(shè)施設(shè)備已損壞或無相關(guān)檢查功能，收取相應(yīng)診療項目的費用。如無精神量表電腦自測軟件而收取電腦自測軟件費用；簡易血氣分析儀無 “血清碳酸氫鹽測定” 和 “血紅蛋白測定” 功能而收取相應(yīng)費用。

有相關(guān)醫(yī)用儀器、設(shè)備設(shè)施，未對病人實施該項目，收取相應(yīng)診療項目的費用。如護理常規(guī)測血壓收取動態(tài)血壓監(jiān)測費用；未使用精神量表電腦自測軟件而收取電腦自測軟件及電腦加收費用。

單次住院項目 (小時計費) 累計用量時間大于醫(yī)囑或住院時間。如吸氧收費時間大于醫(yī)囑時間；心電監(jiān)測、血氧飽和度收費時間大于醫(yī)囑時間；護理費用涉及天數(shù)大于住院天數(shù)。

有檢查、檢驗、診療相關(guān)的醫(yī)用儀器設(shè)備設(shè)施，但檢查、檢驗、治療的人次、頻次、時長超過衛(wèi)生行業(yè)技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備說明書、檢查檢驗試劑說明書等規(guī)定的最大標(biāo)準或最大工作量、使用量等。如臨床檢驗試劑進貨量不能支持報告量；精神科的治療、檢查等儀器計費量大于實際使用量。

其他虛記費用情形，未做檢查、檢驗、治療，而出結(jié)果報告并進行計費。如對未開展精神科監(jiān)護的精神科病人違規(guī)收取精神科監(jiān)護費用；未開展呼吸機輔助呼吸服務(wù)項目，收取呼吸機輔助呼吸費用；同一部位同一時間點進行兩種及以上的儀器治療、中醫(yī)理療及檢查 (根據(jù)臨床實際) 等。

四十四、高套病組相關(guān)違規(guī)

高套疾病診斷：審核方法：審核醫(yī)保基金結(jié)算清單主診斷有無診斷依據(jù)及相關(guān)治療。

高套并發(fā)癥 / 合并癥：審核方法：審核醫(yī)保基金結(jié)算清單其他診斷是否與病歷相符，有無診斷依據(jù)及相關(guān)治療。

高套手術(shù)操作：審核方法：審核病程及醫(yī)囑有無手術(shù)操作記錄及相關(guān)證明，確定手術(shù)操作的真實性及編碼的準確性。

無中生有：高套與本次治療無關(guān)其他診斷：審核方法：審核醫(yī)保基金結(jié)算清單上的其他診斷是否對本次醫(yī)療過程有一定影響。

高套入院標(biāo)準：審核方法：審核住院治療的完整性，是否單純使用某種藥物住院，是否以健康查體為目的住院等。

四十五、低標(biāo)入院相關(guān)違規(guī)

定點醫(yī)療機構(gòu)違反衛(wèi)健部門制定的住院標(biāo)準《臨床診療指南》，將無入院指征可在門診治療的患者收治住院的。包括：病情簡單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；門診常見疾病、手術(shù)可在門診或門診觀察治療卻收治住院的，如小的體表腫塊、單純包莖、術(shù)后拔管、口腔門診治療等。

病人在院期間只做各項檢驗、檢查和簡單治療的，以健康查體為主要目的。

病種或病情與收治病區(qū)（科室）專業(yè)不相關(guān)的。

病情穩(wěn)定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的。

向病人過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報銷誘導(dǎo)病人住院接受治療的。

其他認定為降低住院標(biāo)準的情況。

四十六、分解住院相關(guān)違規(guī)

在同一所醫(yī)院，以轉(zhuǎn)科治療形式為病人重新辦理出入院手續(xù)的。

在同一所醫(yī)院的同一科室，因非同一疾病連續(xù)重新辦理出入院手續(xù)的。

不符合出院標(biāo)準，而讓其轉(zhuǎn)為自費一段時間后，再重新入院的或假出入院。

在 15 日內(nèi)非因突發(fā)危急重癥，因同一種疾病入同一所醫(yī)院住院或以其他診斷入院，但主要治療疾病仍同前次住院（相應(yīng)疾病指南有具體規(guī)定的除外）。

其它可以認定為分解住院的行為。

四十七、轉(zhuǎn)移費用相關(guān)違規(guī)

有些醫(yī)療機構(gòu)把患者原本在住院期間完成的項目轉(zhuǎn)移到門診完成，如住院檢查前移至門診等；把醫(yī)保政策覆蓋的診療項目、藥品、耗材等轉(zhuǎn)為自費，引導(dǎo)患者到院外藥店購買自費藥品等。

四十八、掛床住院相關(guān)違規(guī)

不該住院卻住院：違背醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門的《臨床診療指南》，把能在門診治的病人收住院。比如慢性胃炎、盆腔炎等病情簡單、口服藥就能治的收住院；病情穩(wěn)定的高血壓、糖尿病等慢性病患者收住院卻只檢查不怎么治療；門診常見疾病或手術(shù)能在門診解決卻住院；還有參保患者住院時檢查費超住院總費用 80%（特殊情況除外）；給體檢人員辦入院還把體檢套餐當(dāng)住院檢查。

虛假住院：患者根本沒入院，醫(yī)院和參保人串通虛構(gòu)住院騙醫(yī)保基金。

住院卻不在院：病情輕的患者白天診療晚上不住院。

診療不規(guī)范：住院 24 小時后，醫(yī)院沒按診療標(biāo)準來，病歷缺入院記錄、首次病程記錄、長期或臨時醫(yī)囑等資料。

床位混亂：參保人員住院沒固定床位，或床位號與醫(yī)護及患者說的不符，或同個床位有兩個以上患者。

無實質(zhì)診療：住院兩天及以上沒實質(zhì)性診療記錄。

門診當(dāng)住院：門診治療的患者卻進行住院登記或結(jié)算。

科室不匹配：病種或病情與收治病區(qū)（科室）專業(yè)不相關(guān)（特殊情況除外）。

超期滯留：醫(yī)院將該出院的患者以種種理由滯留；或患者不辦出院手續(xù)繼續(xù)診療用藥騙取醫(yī)保基金。

其他類似行為：其他能認定為掛床住院的情況。

四十九、過度診療相關(guān)違規(guī)

亂檢查：開展與疾病診斷無關(guān)、非常規(guī)的輔助檢查，或能一次確診卻重復(fù)用多種設(shè)備檢查同一疾病，或故意挑選價格昂貴的檢查項目。

無指征檢查：開展與診斷疾病無關(guān)或無明顯指征的檢查項目。

過度使用醫(yī)藥服務(wù)：違反診療規(guī)范，過度用藥、用耗材、開展診療服務(wù)。

重復(fù)檢查無理由：不落實檢查檢驗結(jié)果互認方案，對符合互認條件的項目入院后重新檢查且病程記錄未說明原因。

違規(guī)委托檢查：公立醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)把檢驗檢查項目交給社會營利機構(gòu)且無協(xié)議。

捆綁收費：檢查檢驗存在加重患者負擔(dān)的 “菜單式” 捆綁收費。

重復(fù)虛假檢查：非診療需要的重復(fù)檢查檢驗、虛假檢查檢驗（病歷有醫(yī)囑無檢查檢驗報告單，或出具虛假報告單）。

其他類似行為：其他可認定的過度診療行為。

五十、不合理用藥相關(guān)違規(guī)

重復(fù)開藥：違反醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，同一最小分類下同類藥品疊加使用，或同一疾病開多種同樣療效中成藥，或無正當(dāng)理由開藥理作用和給藥途徑相同的藥物。

超量開藥：醫(yī)生《處方管理辦法》超量開藥或醫(yī)患合謀開藥。

無指征用藥：不按規(guī)定使用特定藥品，違反臨床應(yīng)用管理。

捆綁銷售：以試用等名義接受廠商儀器設(shè)備捆綁銷售藥品、耗材。

院外購藥：安排患者到指定地點（非規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)或藥店）購藥和耗材等。

超醫(yī)保限定用藥：超出醫(yī)保藥品目錄限定條件用藥，并納入醫(yī)保結(jié)算。

其他類似行為：其他可認定的不合理用藥行為。

來 源 / 西安市醫(yī)療保險研究會

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