“三民”活動丨青島參保人數超九百萬，醫保基金運行績效居前列

齊魯晚報·齊魯壹點 刁明杰

編者按：2025年青島市政府部門“向市民報告、聽市民意見、請市民評議”活動（即“三民”活動）已經啟動。為更好地傾聽民聲、尊重民意、順應民心，充分展示今年以來政府各部門認真貫徹落實市委、市政府部署要求，扎實做好穩增長、提質效、促改革、惠民生、防風險各項工作取得的新進展新成效，齊魯晚報·齊魯壹點將陸續刊登各部門亮點工作情況。

2025年，青島市醫保局努力實現醫保待遇穩中有升，經辦服務提檔升級，基金運行更加安全。全市參保人數達943萬人，同比增加2.8萬人，基本實現應保盡保；1-11月，支出醫保基金319.5億元，同比增長4.1%，保障群眾就醫購藥結算1.1億人次，受益群體更加廣泛；承擔醫保資源定點配置規劃等7項國家、省改革試點任務，“青島經驗”不斷拓展，被國家確定為長期護理保險轉型示范城市；職工、居民醫保基金運行績效穩居全國前列。

實現“出生即參、待遇即享”

在全省率先開展長期照護師職業技能考試

做好新生兒“出生一件事”聯辦，實現“出生即參、待遇即享”。落地新生兒護理、暖箱等價格項目，促進兒科產科優化服務。將符合規定的異地輔助生殖技術治療項目費用，納入醫保報銷。“單胎順產”等4個生育病種實現省內異地就醫直接聯網結算，減輕參保人負擔。少年兒童住院、門診慢特病費用報銷，予以傾斜保障。領取失業金人員無需個人繳費，即可享受生育保險待遇，領取生育津貼。1-11月，發放生育津貼19.2萬人次，報銷生育醫療費12.3億元，為1.34萬人次報銷輔助生殖治療費用。

穩步推進普通門診退休職工待遇傾斜政策，報銷比例比在職職工高5個百分點。實施門診慢特病限額病種和無限額病種分開定點政策，老年人就醫更便捷。不斷完善長期護理保險制度，打通職工、居民長期護理保險資金池，制度更加優化、更可持續；省內異地也能申請長期護理保險待遇，實現異地長期護理保險聯網結算；在全省率先開展長期照護師職業技能考試，首批51名考生獲得初級職業資格，照護服務更加專業規范。全省長期護理保險現場會在我市召開，相關工作經驗獲介紹推廣。1-11月，支出7億元保障6.6萬名失能失智人員享受長期護理保險待遇。實行“刷臉支付”“視頻辦”“幫辦代辦”等“零距離”適老化醫保服務，讓老年人跨越技術障礙，享受科技紅利。

保障201.7萬人次用藥需求

追回醫保基金1.67億元

調整擴容醫保目錄，青島今年新增91種醫保報銷藥品，目前醫保藥品目錄總數達到3159種，更多抗癌藥、罕見病藥、兒童用藥等高值創新藥納入醫保報銷結算。國家醫保談判藥品，實行醫院和藥店“雙通道”保障制度，合力保障605種藥品配備，真正讓群眾“買得到、用得上、報得了”，1-11月，基金支出17.7億元，保障201.7萬人次用藥需求。持續加強醫藥價格管理，落地40批次國家、省集采藥品和耗材，借助“戰略購買”力量，把高價藥砍到群眾可承受，有效破解就醫貴難題。職工大額醫療費補助起付標準降低了3000元；居民門診報銷比例提高到65%，高血壓、糖尿病提高到75%。深入推進多元復合式支付方式改革，用有限的醫保基金購買更多更優質的醫療服務。1-11月，為159萬人次患者報銷住院待遇113.3億元，次均住院費用、次均個人負擔同比分別下降了3.5%、5.1%。對特殊群體實行特別保障，7.7萬重病患者享受了大病保險待遇，醫保報銷50.5億元，人均報銷6.6萬元，重病人群負擔大大減輕。支出4960萬元資助13.34萬困難群體參保，支出2億元對91.5萬人次實施醫療救助，保障困難群體參保就醫。

扎實有效開展醫保基金管理突出問題專項整治，構建15個智能監管反欺詐大數據模型，常態化組織自查自糾、稽核檢查、線索核查、飛行檢查。強化部門協同聯動，以超常規力度嚴厲查處違法違規違約使用醫保基金行為。1-11月，現場檢查定點醫藥機構2487家，對139家定點醫藥機構給予暫停業務、解除協議、行政處罰等處理，向公安機關移交涉嫌違法案件7起，向衛生健康、市場監管等部門移交問題線索449起，向紀檢監察機關移交線索63起，追回醫保基金1.67億元。堅持打防并重，全年開展政策宣講810場次，發布警示視頻92條，引導定點醫藥機構規范醫保基金使用。

協助本地醫藥企業產品進入國家醫保目錄

上線“就醫費用報銷一件事”

既當基金安全的“守護者”，又當產業發展的“賦能者”。實施醫保基金總額預算管理，在提前支付預付金的同時，推行月度結算、季度和年度清算，減輕定點醫藥機構資金負擔，助力醫藥機構高質量發展。1-11月，為定點機構撥付預付金10.5億元，即時結算醫保基金159.4億元，與藥企直接結算超22億元。促進生物醫藥產業創新發展，及時將符合條件的地產創新藥納入琴島e保，“十四五”期間協助本地醫藥企業16個產品進入國家醫保目錄，真支持創新，支持真創新，助力本地藥企構建競爭先發優勢。積極支持新就業形態，培育長護險機構近900家，提供1.6萬個就業崗位；47家長護險機構走上集團化、連鎖化經營之路，3家機構的長護業務已輻射全國，為康養產業賦能。

聚焦群眾急難愁盼，持續深化“高效辦成一件事”改革，上線“就醫費用報銷一件事”，建立參保繳費、就醫費用報銷等45個場景短信提醒機制，為群眾發送各類信息785萬條，醫保服務主動送達。持續深化醫保智慧服務，27項公共服務事項全部實現一網辦理、市域通辦，線上日均訪問量4.7萬次、辦件量6300件；智能呼叫平臺日均解答群眾咨詢3600件。持續深化異地就醫直接結算，異地聯網定點醫藥機構達1774家，異地就醫直接結算率超97%，雙向異地就醫惠及523萬人次。