貴州修訂定點醫藥機構人員醫保支付資格管理細則

*圖源：貴州省醫療保障局官網

好的牙·訊｜貴州省醫療保障局、貴州省衛生健康委員會、貴州省藥品監督管理局聯合印發《貴州省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。該細則對2025年2月發布的試行版進行了修訂，于2025年12月1日起執行。

《實施細則》明確，相關人員主要包括兩類：一是定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人和相關工作人員。相關人員按照其執業的定點醫藥機構與醫保經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫保支付資格。

《實施細則》建立了記分管理機制。記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點，在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。根據行為性質和負有責任程度，記分檔次分為1至3分、4至6分、7至9分、10至12分。

一個自然年度內記分累計達到9分，暫停醫保支付資格1個月；單次記分達到9分，暫停2個月。記分累計達到10分，暫停3個月；單次記分達到10分，暫停4個月。記分累計達到11分，暫停5個月；單次記分達到11分，暫停6個月。暫停期滿后，由定點醫藥機構進行約談，及時組織責任人員進行醫保政策法規和醫保知識學習培訓，通過醫保經辦機構組織的線下考試后，可申請恢復醫保支付資格。

一個自然年度內記分累計達到12分，終止醫保支付資格，終止之日起1年內不得再次登記備案。單次記分12分，終止醫保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。

登記備案狀態包括正常、暫停、終止三種。登記備案狀態暫停的相關責任人員暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。登記備案狀態終止的相關責任人員，終止其提供服務發生的醫保費用結算。

《實施細則》要求醫保經辦機構負責記分、處理，并載入相關人員“一醫一檔”數據庫，定期向同級醫療保障行政部門報送。在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的多點執業醫師等相關人員，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態也同時為暫停或終止。

定點醫藥機構在一個自然年度內登記備案狀態為暫停或終止人次達到本機構登記備案人數的20%及以上至50%（不含）以下的，給予約談相關責任人、限期整改等處理；達到50%及以上的，給予約談機構法人（主要負責人）、暫停撥付醫保基金等處理。

各級醫療保障部門將及時將定點醫療機構、定點零售藥店涉及醫療保障基金使用的相關人員的記分與處理情況通報同級衛生健康主管部門、藥品監管部門。衛生健康主管部門履行行業主管責任，依法對醫療保障部門移送的涉及衛生健康部門職能的定點醫療機構相關人員記分和處理情況進行后續處理。市、縣兩級市場監督管理部門落實屬地監管責任，依法對醫療保障部門移送的定點零售藥店主要負責人及相關工作人員記分與處理情況進行后續處理。

《實施細則》設置了記分修復途徑。相關人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，每次可修復1分，一個自然年度最多不超過3分。各級醫保經辦機構結合修復申請情況，定期組織線下開展學習培訓及考試，修復標準與線上修復標準一致。相關人員還可通過積極參與國家、省、市（州）統一組織的醫療保障醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等進行修復，每參加一次檢查修復1分，一個自然年度最多不超過3分。

定點醫藥機構或相關責任人員對記分處理有異議的，可在收到記分處理通知書后10個工作日內，向轄區醫療保障經辦機構提出書面申訴。醫療保障經辦機構按照“誰認定責任，誰處理申訴”的原則辦理異議申訴。原則上，申訴核實工作應在收到申訴材料后20個工作日內完成，需第三方專業機構或專家組評估鑒定的，時間可適當延長。

根據好的牙此前報道，貴州省在2025年2月曾發布《貴州省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》。本次修訂版自2025年12月1日起執行，原《貴州省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》同時廢止。

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