血糖決定不了的糖尿病，該由什么決定？

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糖尿病需要“多目標”管理。

整理：醫學界報道組

在糖尿病管理領域，血糖一直是備受關注的焦點。然而，越來越多的證據表明，對糖尿病患者生命構成最大威脅的，往往不是高血糖本身，而是與之相伴的高血壓與高血脂。

2025年11月20日，中華醫學會糖尿病學分會（CDS）第27次學術會議在古都西安隆重開幕，會上，來自上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌科陸潔莉教授與浙江省人民醫院內分泌科武曉泓教授分別就“糖尿病患者的血壓控制目標”與“糖尿病患者的血脂控制目標”帶來了突破性的臨床見解。糖尿病的管理，正邁入一個對血壓和血脂控制更嚴格、更精準的時代。

血壓控制：從<140mmHg到<120mmHg

“在我國超過1億的糖尿病人群中，合并高血壓的患者占到了60%。而如果采用2017年美國ACC/AHA更為嚴格的130/80mmHg診斷標準，這一比例將驟升至80%。”

會議開場，陸潔莉教授就用一組數據揭示了糖尿病合并高血壓問題的普遍性與嚴重性。她指出，在與心血管結局的“歸因風險”來看，高血壓所帶來的風險遠超血糖。這意味著，對于內分泌科醫生而言，除了控糖，更要重視患者的血壓管理。

高血壓的診斷和控制目標并非一成不變。陸潔莉教授回顧了指南的演變歷程：從1977年的160/95mmHg，到后來的140/90mmHg，再到2017年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）提出的130/80mmHg。標準的每一次下調，都伴隨著爭議，也推動著臨床實踐的進步。

那么，對于糖尿病患者，血壓究竟應該控制在什么水平才能實現最大程度獲益？

此前的諸多研究，如SPRINT、STEP等雖已證實強化降壓對普通高血壓患者的心血管獲益，但在糖尿病人群中始終缺乏具有足夠統計學效力的證據。

為回答這一問題，瑞金醫院團隊開展了一項覆蓋全國25個省份、145家研究中心、入組超過1.2萬例患者的里程碑式研究——BPROAD研究[1]。該研究將2型糖尿病合并高血壓的患者隨機分為兩組：強化降壓組（收縮壓目標<120mmHg）和常規降壓組（收縮壓目標<140mmHg），按照詳細流程方案進行強化降壓治療或常規降壓治療。經過中位4.2年的隨訪，結果顯示：強化降壓組的平均收縮壓為120.6mmHg，而常規降壓組為132.1mmHg，強化降壓組主要心血管事件風險顯著降低了21%。

“我們的研究首次以強有力的中國證據證明，對于糖尿病合并高血壓的患者，將收縮壓控制在120mmHg以下，能夠帶來明確的心血管保護作用。”陸潔莉教授介紹，這一結果也被2024年ACC/AHA高血壓管理指南引用，并給予最高等級的1A級推薦。

當然，強化降壓也非毫無代價。陸潔莉教授指出，強化降壓組的癥狀性低血壓和高鉀血癥發生率顯著高于常規組?！芭R床中我們會遇到患者從160、170mmHg降到120mmHg后出現頭暈、乏力的情況，但大部分在適應后能夠耐受?！?/p>

血脂管理：“越低越好”早已經是過去式

在明確了血壓管理的重要性之后，血脂異常作為另一個與糖尿病心血管風險密切相關的因素，同樣不容忽視。武曉泓教授首先指出了當前的臨床困境：“中國糖尿病患者合并血脂異常的比例高，但知曉率、治療率、達標率低?！?/p>

并且糖尿病患者常表現為混合型血脂異?！懝檀?、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇都可能升高，這決定了其管理需多靶點、有先后的綜合策略。

在眾多血脂指標中，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是公認的首要危險因素，也是降脂治療的首要靶點。越來越多的研究證實“LDL-C越低，心血管風險越低”，隨著循證醫學的積累推動著指南的演進，LDL-C控制目標也不斷趨嚴，管理也更精細化。

糖尿病是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的重要獨立危險因素，血脂異常對糖尿病患者的ASCVD風險影響最大，《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》[2]提出分層管理的策略（圖1）?！爸档米⒁獾氖?，非HDL-C作為代表全部致動脈粥樣硬化蛋白顆粒的指標，其預測冠心病的能力實際上更強?！蔽鋾糟淌谘a充道。

圖1 糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程

“越低越好”似乎是心血管領域的黃金法則，然而，武曉泓教授作為內分泌專家，從代謝視角發出了疑問：“血脂是不是真的越低越好？”對此，他指出了其生理基礎：膽固醇是人體合成多種激素不可或缺的前體物質。因此，從內分泌角度而言，將膽固醇水平壓得過低，無疑會對機體正常的生理功能產生不利影響。

另外，寧光院士團隊的中國心臟代謝疾病及腫瘤隊列（4C）研究數據也從另一個角度揭示了血脂過低的影響：隨著LDL-C水平降低，腫瘤發生風險逐漸增加。當LDL-C水平低于2.6mmol/L，特別是低于1.8mmol/L時，患者腫瘤發生風險顯著增加，尤其是結直腸癌與肝癌。

“對于糖尿病患者，從防治冠心病角度來說，血脂確實是越低越好；但從全身健康角度來看，我們還需要找到一個平衡點，這可能需要在大規模研究中進一步探尋。”武曉泓教授強調。特別值得注意的是，對于75歲及以上老年人群的血脂管理需要特別謹慎，專家共識對這類人群的LDL-C控制目標不做明確推薦，我們應綜合考慮共病、用藥和預期壽命等因素。

圓桌討論：個體化與綜合化管理是不變的主題

在隨后的圓桌討論環節，多位與會專家的思想碰撞進一步深化了“雙目標”的內涵，其核心觀點總結如下：

中國人民解放軍陸軍特色醫學中心祝之明教授強調血壓目標應個體化。雖然指南推薦糖尿病合并高血壓患者目標為130/80mmHg，甚至120/80mmHg，但對于老年、有跌倒風險的患者需適當放寬。在藥物選擇上，優先推薦腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑（如普利/沙坦類），鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑有協同作用但非主力降壓藥。

中國醫學科學院北京協和醫院肖新華教授表示贊同個體化治療，管理目標應是綜合獲益，不應孤立地追求單一指標（如血壓）的極致降低，而應平衡血糖、血壓、血脂，將多重危險因素都控制在一個相對安全的范圍內，以獲得最大心血管獲益，同時避免因血壓過低導致腦、心、腎灌注不足的風險。

南京市第一醫院馬建華教授則從生理機制角度提出，血壓升高可能是機體為保證重要器官供血的代償。因此，降壓需謹慎，應探索個體化的“最適血壓”，而非常規目標值。

上海交通大學醫學院附屬新華醫院蘇青教授回顧了指南演變，指出當前共識是常規目標為<130/80mmHg，若患者耐受良好且無需多種藥物，降至<120/80mmHg可能更佳。另外，降壓需考慮患者的血管條件，避免過度降壓帶來的不良反應。

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院余學鋒教授最后系統梳理了降壓藥的選擇原則：首選具有心腎保護證據的血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物，若效果不佳，應根據合并癥（如心衰、心率快等）聯合使用不同機制的藥物[如鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑等]，并推薦使用復方制劑以提高依從性和療效。他認為，降壓帶來的獲益遠大于某些藥物對血糖的潛在微弱影響。

小結

陸潔莉教授和武曉泓教授的精彩分享與專家們的熱烈討論，清晰地指出糖尿病管理早已超越單一的血糖控制，邁入血壓與血脂并重的“多目標”綜合管理時代。將血壓控制得更嚴格，將血脂管理得更精細，已成為不可逆轉的趨勢。然而，在踐行“越低越好”的共識時，臨床醫生心中必須常存一把“個體化”的標尺，時刻權衡獲益與風險。

參考文獻：

[1]Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. November 16, 2024.

[2]中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會, 國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會. 糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版） [J] . 中華糖尿病雜志, 2024, 16(4) : 383-403. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240301-00090.

責任編輯丨蕾蕾

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