破壁、融合、下沉：2025糖心腎論壇共議CKM管理新策略｜清遠站

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打破學科壁壘、推動診療融合、促進資源下沉，未來糖心腎管理范式將轉為覆蓋預防、診斷、治療與隨訪的全周期健康管理，真正實現以患者為中心的價值醫療。

2025年11月22日，“聚焦CKM、藥領未來——糖心腎綜合管理論壇”在清遠市隆重召開。本次會議由清遠市人民醫院楊彩嫻教授、佛山市第二人民醫院梁健球教授共同擔任大會主席。會議聚焦心血管疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）、2型糖尿病（T2DM）及糖心腎多學科綜合管理策略展開討論，旨在推動心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征診斷和藥物治療的規范化管理。現總結大會內容如下。

圖：大會主席楊彩嫻教授致辭

圖：大會主席梁健球教授致辭

從指南更新看糖尿病合并高血壓的管理新策略

糖尿病與高血壓常合并存在，兩者共存時顯著增加心腎負擔，并造成醫療費用成倍增長。為應對這一挑戰，中華醫學會內分泌學分會在2025年發布首部《糖尿病合并高血壓患者管理指南》，為糖尿病合并高血壓提供了全新的科學指導和策略框架[1]。中山大學附屬第一醫院李延兵教授詳細解讀了該指南要點。

圖：李延兵教授

在降壓治療上，新指南明確指出，高血壓藥物選擇應基于血壓水平及其他并存危險因素進行決策。對于一般糖尿病合并高血壓患者控制目標為＜120/80mmHg；對于高齡或健康狀況不佳的患者，可適當放寬至140/90mmHg。在降糖治療上，指南推薦具有心腎獲益的糖尿病治療藥物，如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1RA）。李延兵教授指出，SGLT2i不僅具有明確的降糖作用，還能顯著降低T2DM患者心血管事件、死亡風險和心衰住院率。對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或CKD的糖尿病患者，SGLT2i類藥物亦是一線治療藥物[1]。

李延兵教授在總結中指出，優化糖尿病合并高血壓的管理需從兩方面著力：一方面，打破學科壁壘，建立由內分泌科、心血管科和腎內科等參與的多學科協作模式，為患者提供全方位、個性化的管理方案；另一方面，鑒于疾病的長期性，必須將管理重心下沉，通過強化基層醫生培訓、完善雙向轉診流程，構建一個能為患者提供及時、有效且持續性支持的基層醫療服務網絡。

起始聯合，長治久安：開啟2型糖尿病綜合管理新時代

深圳市第二人民醫院閻德文教授詳細闡述了早期聯合降糖治療的重要性。閻德文教授指出，血糖控制不佳會顯著加速心腎等靶器官損害，增加心血管和腎臟并發癥風險。研究顯示，中國T2DM患者中約一半血糖控制不達標[2]。傳統階梯治療模式存在明顯局限，單藥治療失敗率高達64%，且患者用藥依從性不佳，嚴重影響血糖達標[3]。有證據表明，早期強化控糖對長期預后至關重要，確診初期即實現血糖達標可顯著降低未來20年心梗與死亡風險[4]。因此，降糖治療應打破傳統治療慣性，推行“早期聯合”策略，以實現持久、平穩的血糖控制。

圖：閻德文教授

在眾多聯合方案中，二甲雙胍+二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）+SGLT2i的三聯療法展現出顯著優勢。該方案通過多靶點協同作用，覆蓋糖尿病發病“八重奏”中的七個關鍵環節，實現強效的血糖控制。更重要的是，該方案兼具心腎保護作用。此外，該方案低血糖風險極低，安全性良好[5-7]。閻德文教授表示，為實現“長治久安”的治療目標，提升用藥依從性至關重要。固定劑量復方制劑將多重機制藥物整合為一天一次、一次一片的簡便方案，極大提升了治療便利性。總之，以“起始聯合”為核心理念，選擇強效、護心腎、依從性高且具有成本效益的聯合方案，是應對T2DM治療挑戰，實現血糖長期達標與器官綜合保護的關鍵策略。

SGLT2i聯合RASi：CKD治療的新范式

中山大學附屬第八醫院李亞峰教授分享了CKD管理的最新策略。李亞峰教授表示，CKD是全球重大公共衛生挑戰，世界衛生組織（WHO）將其列為第六大優先防控的非傳染性疾病。隨著腎功能下降，CKD患者的腎病進展風險、心血管死亡風險和全因死亡風險成倍上升。與無CKD人群相比，CKD患者的CVD發病率翻番，且超1/3的CKD患者死于CVD[8]。傳統治療僅聚焦“延緩腎病進展”，但CKD與CVD常互為因果，形成惡性循環。2024年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）發布的CKD指南提出，要以“心腎結局為中心”，推動CKD治療邁向心腎同治的新階段[9]。

圖：李亞峰教授

在疾病評估上，KDIGO指南指出，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR）是CKD患者重要的臨床觀察指標。建議成人CKD患者應至少每年評估白蛋白尿情況；對于CKD進展風險較高的個體，檢測應更頻繁。當UACR≥30mg/g時，無論eGFR水平和年齡如何，心腎風險均顯著增加。在治療上，腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASi）雖能延緩CKD進展，但仍存在較高的殘余風險[10]。此外，使用RASi還可能引發高鉀血癥等不良事件，增加停藥風險。對此，李亞峰教授指出，SGLT2i通過調節能量代謝、改善血流動力學、抗炎抗纖維化等多重機制，實現心腎雙重保護，為CKD治療提供了新的選擇。2024年KDIGO指南已將SGLT2i納入CKD一線治療（IA級推薦），并建議早期啟動聯合治療以最大化心腎獲益[9]。

最后，李亞峰教授強調，CKD的管理涵蓋了降糖、降脂、降壓等多方面的藥物治療措施，同時也離不開生活方式調整等非藥物干預手段。在治療過程中，臨床醫生應重視對患者的教育與指導工作，通過耐心細致地溝通與講解，切實提高患者對治療的依從性，從而為CKD患者帶來更優質的治療效果與長期預后。

從指南出發，優化心衰患者管理

心衰是多種心血管疾病的終末階段，具有高發病率、高再住院率和高死亡率的特點，給患者和社會帶來沉重的負擔。近年來，隨著循證醫學的不斷進展，心衰的治療策略也發生了根本性變革。南方醫科大學珠江醫院李公信教授結合國內外最新心衰指南，介紹了心衰規范管理路徑。

圖：李公信 教授

2021年歐洲心臟病學會（ESC）更新的心衰指南中，開始將射血分數降低的心衰（HFrEF）治療理念從傳統的“金三角”升級為“新四聯”方案，包括SGLT2i、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）[11]。隨后《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》對治療推薦進行了同步更新[12]。李公信教授指出，中國心衰診療指南明確推薦，無論是HFrEF、射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）還是射血分數保留的心衰（HFpEF），SGLT2i均為Ⅰ類推薦藥物[12]。不僅如此，最新的專家共識還進一步建議，在HFrEF或HFpEF患者治療中，應優先啟動SGLT2i治療[13，14]。

遵循指南指導的藥物治療（GDMT）對改善心衰患者預后至關重要。既往研究顯示，嚴格遵循GDMT用藥方案可降低心衰患者死亡風險70%[15]。然而，真實臨床實踐中還存在GDMT達標率低、治療延遲及傳統藥物局限性等諸多問題。對此，李公信教授提出，未來要推動心衰管理向“主動獲益”轉型。一方面，強化指南落地與質控，優化臨床路徑及提升GDMT達標率；另一方面，要充分借助真實世界數據驅動決策，從而為患者帶來更優生存獲益。

第十一批國家藥品集采政策解讀與思考

2025年啟動的第十一批國家藥品集采以“穩臨床、保質量、防圍標、反內卷”為核心原則，通過優化報量規則、升級競價機制、強化質量監管等舉措，引導行業理性競爭。廣東祈福醫院勞海燕教授系統解析了政策背景、核心調整及臨床意義。勞海燕教授指出，2025年啟動的第十一批國家藥品集采旨在破解“內卷式”集采困局。自2018年試點以來，國家集采降費成效顯著。然而，行業“內卷”加劇，原研藥在復雜疾病領域常被“一刀切”限制。在此背景下，政策調整十分必要，既要以臨床需求為導向，滿足慢性病、重大疾病患者對藥品療效和安全性的要求，又要保障產業可持續發展，引導企業回歸質量競爭。

圖：勞海燕教授

第十一批集采政策從多個核心方面進行調整。報量規則上，首次允許醫療機構按廠牌自主報量；競價機制升級，并設置低價保護機制；質量監管強化，提高入選門檻，要求企業具備相關生產經驗且無違規記錄，對低價產品重點抽檢；同時避免“一刀切”，非中選藥品根據臨床需求保留或暫停使用，醫保支付政策也配套支持療效確切的原研藥。勞海燕教授認為，政策調整在臨床層面意義重大。首先，保障了復雜疾病患者用藥需求，為原研藥留出通道，同時對仿制藥質量分層管理；其次，推動了醫藥產業高質量發展，抑制“低價惡性競爭”，鼓勵企業創新與質量投入；此外，優化了醫療機構用藥結構，提升中選藥品使用率，減少不合理用藥。

ASCVD患者二級預防綜合管理新視角

廣州醫科大學附屬第二醫院李明琰教授分享了ASCVD從斑塊控制到全程風險干預的管理新策略。李明琰教授表示，ASCVD是我國居民首要死亡原因，現患人數達3.3億。盡管介入技術和藥物治療不斷進步，冠心病死亡率仍呈持續上升趨勢，二級預防現狀不容樂觀。研究顯示，中國冠心病患者四大類藥物使用率（抗血小板、他汀、β受體阻滯劑、RASi）遠低于歐美，且僅1%患者達最優指南依從性，存在巨大“治療缺口”[16]。

圖：李明琰教授

李明琰教授表示指出，ASCVD不是孤立的血管事件，而是一種慢性全身性疾病：從急性冠脈綜合征（ACS）到慢性冠脈綜合征（CCS）是一個動態變化的過程。即使處于穩定期，患者仍處于高危狀態，隨時可能因斑塊破裂而再次發生急性事件。為應對這一挑戰，ASCVD二級預防已進入多靶點綜合干預的新時代。核心策略包括：抗血小板治療方面，ACS患者推薦阿司匹林聯用P2Y12受體抑制劑，并根據缺血/出血風險個體化調整策略[17]；運用β受體阻滯劑抑制交感神經過度激活，降低心肌耗氧量與猝死風險[17]；并通過強化降脂實現穩定斑塊和延緩其進展[17]。

李明琰教授建議ASCVD患者遵循“ABCDE”方案進行長期管理[18]：A（ACEI、抗血小板治療及抗心絞痛治療）、B（β受體阻滯劑）、C（戒煙與控制血脂）、D（合理飲食與控制糖尿病）、E（運動與教育）。此外，為了實現綜合管理目標，還需要系統性的實踐路徑支持，包括規范的長期隨訪管理以及持續的患者教育等。總之，ASCVD二級預防已進入綜合管理新時代，臨床醫生要認識疾病特點，采取多靶點策略，重視β受體阻滯劑和強化降脂作用，落實“ABCDE”方案，改善患者預后，降低我國CVD負擔。

專家共論糖心腎綜合管理之道

在最后的討論環節，南方醫科大學南方醫院鄒夢晨教授、連州市人民醫院宋海峰教授等與會專家就T2DM患者心腎保護、多學科共管等問題進行了深入探討和交流。

圖：鄒夢晨教授

圖：宋海峰教授

對于T2DM治療，與會專家提倡應對患者進行早期強化治療，然而在真實的臨床實踐中，階梯治療仍然較為常見。造成這一現象的原因主要有以下幾點：首先，指南更新速度較快，臨床醫生難以迅速跟進并全面掌握最新推薦，尤其是在多學科協作背景下，專科醫生可能僅從自身專業角度出發，未能全面考慮患者的心腎風險。其次，早期篩查和防治涉及多個環節，全科醫生或公衛醫師作為慢病管理的第一線，但未必對每一疾病都有深入了解。

為改善這一現狀，需加強多學科協作，探索建立融合門診或病房，打破專科界限，實現以“患者為中心”的綜合管理。同時，在指南推廣過程中，應針對不同層級、不同專業的醫務人員，強調內容的普適性和可操作性，從而更有效地落實早期強化治療。在藥物治療方面，對于合并ASCVD、心衰或CKD的糖尿病患者，SGLT2i因具有明確的改善心腎結局的循證醫學證據支持，是一線治療藥物。此外，固定劑量復方制劑不僅能提高用藥依從性，還可通過簡化治療方案幫助患者更好地控制血糖。

與會專家還建議糖尿病管理需從整體與個體兩個層面推進。在整體管理方面，應提升疾病知曉率、治療率與控制率，尤其在基層與農村地區。這需要政府、社區及醫療機構協同開展健康宣教，如推廣合理膳食、適當運動等健康理念，并積極組織早期篩查。在個體管理方面，基層醫生應重點關注并發癥篩查，如心血管評估、神經病變檢查、足部檢查等；同時加強對患者的隨訪與教育，建立定期回訪機制，提升治療依從性。

對于糖心腎綜合管理，與會專家指出，在慢性心衰治療中，早期規范聯合用藥能有效提升射血分數，延緩疾病進展。SGLT2i具有降糖作用，改善心衰患者預后等多重獲益，但需注意其可能增加泌尿感染風險，應加強患者教育并保持個人衛生。除SGLT2i外，β受體阻滯劑、MRA、ARNI/ACEI/ARB亦為心衰治療一線藥物，使用時需從小劑量開始，逐步滴定至目標劑量或患者最大耐受量。在ASCVD全程管理中，降脂治療是核心，他汀類藥物是首選。需注意降脂目標的個體化設定，尤其對高齡、多重危險因素共存的患者。抗血小板治療方面，需在評估患者缺血/出血風險后選擇合適的治療方案。對于CKD患者，指南推薦RASi和SGLT2i是一線治療藥物，需要注意的是SGLT2i在用藥初期可能出現血肌酐一過性升高及eGFR下降，此為藥物發揮腎保護機制的正常反應，多數患者在充分溝通后可理解并堅持治療。

總結

本次大會的成功舉辦，為推進糖心腎綜合征的規范化診療與管理提供了重要的學術交流平臺。多位專家的深入解讀與熱烈討論，進一步明確了以患者為中心、多學科協作、早期干預和長期管理為核心的糖心腎綜合管理方向。展望未來，隨著循證醫學的持續積累和治療理念的不斷更新，糖心腎共病管理必將邁向更精細化、個體化和整合化的新階段。我們期待通過指南的持續落地、基層能力的不斷提升，以及創新藥物的合理應用，共同構建全周期的糖心腎健康管理生態，最終實現改善患者遠期預后、提升生命質量的終極目標。

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