董曉榮教授：局部處理的“戰(zhàn)術(shù)組合拳” | 直播回顧

整理者：雨過天晴

審核人：董曉榮教授、鷹版

11月是一年一度的“全球肺癌關(guān)注月”。在這個旨在提升肺癌防治意識、關(guān)愛肺癌患者的特殊時(shí)間節(jié)點(diǎn)，與癌共舞論壇聯(lián)合福建省關(guān)癌有家恤病基金會共同推出“智御肺癌·兵器譜新篇”系列科普患教活動，人民日報(bào)健康客戶端進(jìn)行轉(zhuǎn)播，旨在為公眾系統(tǒng)性科普肺癌治療的最新知識。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肺癌治療已進(jìn)入“多兵種”協(xié)同作戰(zhàn)時(shí)代，如何巧妙地組合介入治療、消融技術(shù)、手術(shù)干預(yù)等局部治療手段，形成一套“戰(zhàn)術(shù)組合拳”，是提升治療效果、改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

11月20日，華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院董曉榮教授在“多兵種協(xié)同：局部處理的戰(zhàn)術(shù)組合拳”科普活動中，針對各種局部治療手段進(jìn)行了深入淺出的科普，幫助患者們厘清肺癌綜合治療方向。小編特整理出直播中的精華內(nèi)容，供讀者參考。

共性問題科普

問：什么是肺癌的局部治療？目前臨床上主要都有哪些類別的局部治療手段？這些治療手段各自的核心作用是什么，是否可以實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)？

董曉榮教授：肺癌局部治療是針對局限區(qū)域腫瘤開展的治療方式，核心目標(biāo)為根除或最大程度控制可視腫瘤病灶，其作用范圍僅覆蓋治療區(qū)域，對區(qū)域外潛在微小癌細(xì)胞無效。臨床中，該治療的核心手段主要包括外科手術(shù)、放射治療及介入消融治療三類，三者各具特色且存在明確互補(bǔ)性。

外科手術(shù)是最常見的局部治療手段，核心作用是通過物理切除實(shí)現(xiàn)腫瘤根治。在肺癌治療中，需根據(jù)病情采取楔形切除、肺葉切除等方式切除腫瘤病灶，同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，以徹底清除病灶區(qū)域腫瘤組織。

放射治療通過高能射線精準(zhǔn)照射腫瘤區(qū)域，破壞癌細(xì)胞DNA使其無法復(fù)制進(jìn)而死亡。隨著技術(shù)發(fā)展，從早期鐳療到如今X射線、質(zhì)子重離子、射波刀等設(shè)備的應(yīng)用，放療在提升腫瘤控制效果、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊的同時(shí)，大幅降低了對正常組織的副反應(yīng)。

介入消融治療屬于微創(chuàng)手段，在影像設(shè)備引導(dǎo)下將特殊針或?qū)Ч懿迦肽[瘤內(nèi)部，通過射頻、微波、冷凍等方式實(shí)現(xiàn)腫瘤原位滅活，以最小創(chuàng)傷達(dá)成腫瘤控制目標(biāo)。

三類手段臨床應(yīng)用中可有效互補(bǔ)：手術(shù)切除后若存在腫瘤殘留或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，放療可清除殘留病灶降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；針對體積較大腫瘤，術(shù)前新輔助放療可使腫瘤縮小，降低手術(shù)難度、縮小切除范圍，部分患者可達(dá)到病理完全緩解，提升手術(shù)成功率。

需明確的是，局部治療與全身治療本質(zhì)不同：前者聚焦消滅肺部原發(fā)灶、縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等“看得見的陣地”，后者則通過靜脈輸注、口服等方式作用全身，針對血液及全身潛在微小癌細(xì)胞。

問：什么是肺癌的介入治療？作為一種局部治療手段，可以解決現(xiàn)有治療手段的哪些痛點(diǎn)或不足？

董曉榮教授：肺癌介入治療是在影像設(shè)備（如數(shù)字減影血管造影機(jī)、CT等）引導(dǎo)下，通過細(xì)導(dǎo)管或穿刺針等器械經(jīng)血管或皮穿刺直達(dá)腫瘤局部的微創(chuàng)治療技術(shù)，無需開刀。其主要分為血管介入（以支氣管動脈灌注化療、栓塞為核心）和非血管介入（臨床常用腫瘤消融，即經(jīng)皮穿刺將消融針?biāo)椭聊[瘤中心，通過熱療或冷凍實(shí)現(xiàn)腫瘤原位滅活）兩類。

作為手術(shù)、放療的互補(bǔ)手段，介入治療針對性解決了臨床“硬骨頭”問題：一是彌補(bǔ)外科手術(shù)創(chuàng)傷大的不足，消融治療僅需局麻，創(chuàng)口僅針眼大小，24小時(shí)內(nèi)即可下床，且無需切除肺組織，對肺功能損傷顯著降低；二是破解放療后復(fù)發(fā)難題，放療后復(fù)發(fā)灶因放射損傷無法二次根治放療，而消融作為物理治療無交叉耐受，成為重要挽救手段；三是應(yīng)對急癥更及時(shí)，對于腫瘤侵犯血管引發(fā)的大咯血等急癥，支氣管動脈栓塞可快速定位止血，救治效率更高。

該治療適用場景明確，可覆蓋特殊人群及特定分期患者：高齡、心肺功能差或拒絕手術(shù)的早期患者，可將其作為替代方案，且Ⅰ期小肺癌消融的長期生存率已接近手術(shù)，屬根治性治療；Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移患者（縱隔淋巴結(jié)N2以下、全身病灶少于5個），可在全身治療基礎(chǔ)上聯(lián)合消融清除病灶。需注意的是，小于3厘米的腫瘤可一次性消融滅活，大于5厘米者不推薦；周圍型肺癌因穿刺路徑短、風(fēng)險(xiǎn)低更適合消融，中央型肺癌因鄰近重要器官易引發(fā)并發(fā)癥，需謹(jǐn)慎評估。

目前，介入治療（尤其是消融）以微創(chuàng)優(yōu)勢解決了無法手術(shù)的早期小腫瘤、寡轉(zhuǎn)移等患者的治療難題，多在介入科開展，部分醫(yī)院呼吸科也具備資質(zhì)，可結(jié)合就診科室條件選擇。

問：動脈灌注化療在治療肺癌時(shí)具體如何操作？它相比靜脈全身化療有哪些優(yōu)勢？對于一些不耐受全身化療或?qū)o脈化療耐藥的患者，是否可以作為一種補(bǔ)充治療手段？

董曉榮教授：動脈灌注化療通常由介入科醫(yī)生在數(shù)字減影血管造影（DSA）手術(shù)室完成，患者接受局部麻醉后，醫(yī)生以穿刺針穿刺股動脈并插入導(dǎo)管，在DSA實(shí)時(shí)監(jiān)測下操控導(dǎo)管逆行穿過主動脈，精準(zhǔn)定位為肺部腫瘤供血的血管，經(jīng)造影確認(rèn)后灌注化療藥物（必要時(shí)聯(lián)合栓塞），最后撤出導(dǎo)管并止血。該治療核心邏輯是通過靶向給藥控制局部腫瘤，兼具“阻斷供血”與“局部化療”的雙重作用。

相較于靜脈全身化療，動脈灌注化療的核心優(yōu)勢在于改變了藥物分布模式：藥物經(jīng)股動脈直接送達(dá)腫瘤局部，可使腫瘤區(qū)域藥物濃度顯著升高，同時(shí)降低全身藥物暴露量，從而實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)靶向性、高局部療效、低全身毒副反應(yīng)”的效果。這種優(yōu)勢對特定患者群體尤為關(guān)鍵：對于高齡、體能較弱或合并基礎(chǔ)疾病，無法耐受標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈化療的患者，其對全身體能及造血功能影響更輕，安全性更高；對于對常規(guī)濃度靜脈化療耐藥的患者，高濃度藥物的局部沖擊可突破耐藥屏障，讓已失效的化療方案重新發(fā)揮抗腫瘤作用。

基于上述特點(diǎn)，動脈灌注化療可作為不耐受全身化療或靜脈化療耐藥患者的補(bǔ)充治療手段，但存在明確適用邊界,需精準(zhǔn)定位腫瘤供血血管，因此更適合孤立性腫瘤、供血豐富的腫瘤，或伴有大咯血等急癥的局部病灶。對于全身廣泛轉(zhuǎn)移的患者，因無法覆蓋所有病灶，難以實(shí)現(xiàn)全身控制，臨床應(yīng)用需結(jié)合病情評估。

問：目前臨床用于肺癌的局部消融治療的技術(shù)類型主要包括射頻、微波、氬氦刀等，這些不同的技術(shù)類型在療效、創(chuàng)傷程度方面有何差異？哪些肺癌患者是消融治療的受益人群？

董曉榮教授：臨床肺癌局部消融技術(shù)主要分為熱消融（射頻、微波）和冷凍消融（氬氦刀），三者均為微創(chuàng)操作，創(chuàng)傷程度相近且輕微，核心差異體現(xiàn)在產(chǎn)熱機(jī)制、療效特點(diǎn)上。

射頻消融是應(yīng)用成熟的熱消融技術(shù)，通過高頻電流使腫瘤內(nèi)離子摩擦生熱（60-100℃）實(shí)現(xiàn)凝固性壞死，類似“慢火煎”。其優(yōu)勢是控溫精準(zhǔn)，對3厘米以下外周型腫瘤療效優(yōu)異；但不足明顯，消融速度慢、范圍小，且受“熱沉降效應(yīng)”影響大，靠近大血管時(shí)易因血流帶走熱量導(dǎo)致消融不徹底，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。

微波消融同樣為熱消融，通過微波使組織水分高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)熱（超100℃），呈“大火爆炒”式殺滅腫瘤。相較射頻消融，其消融速度更快、范圍更均勻，且不易受熱沉降效應(yīng)干擾，能有效處理3-5厘米腫瘤及血管旁病灶，手術(shù)效率高、時(shí)間短，是目前臨床應(yīng)用最廣的熱消融技術(shù)。

氬氦刀屬冷凍消融，通過氬氣降溫（針尖-140℃以下形成冰球）和氦氣升溫的“凍融循環(huán)”破壞腫瘤細(xì)胞，核心機(jī)制為冰晶致滲透壓改變及微血管損傷。其突出優(yōu)勢是冰球在CT下邊界清晰，醫(yī)生可實(shí)時(shí)監(jiān)控范圍，精準(zhǔn)覆蓋腫瘤的同時(shí)保護(hù)周圍結(jié)構(gòu)；且低溫具鎮(zhèn)痛作用，患者痛感輕于熱消融，對膠原纖維損傷小，用于靠近大血管、氣管壁的中央型肺癌時(shí)安全性更高，但消融速度相對較慢。

綜合來看，三類技術(shù)效率排序?yàn)椋何⒉ㄏ冢旧漕l消融＞氬氦刀，而中央型肺癌治療安全性上，氬氦刀優(yōu)勢顯著。結(jié)合療效特點(diǎn)，消融治療核心受益人群包括四類：一是無法手術(shù)（高齡、心肺功能差）、不耐受手術(shù)或主觀拒絕手術(shù)的早期患者；二是肺癌寡轉(zhuǎn)移（全身病灶少于5個）或寡進(jìn)展患者；三是晚期肺癌患者；四是局部復(fù)發(fā)且無法再次手術(shù)或放療的患者。

問：患者在進(jìn)行消融治療前需要做哪些精準(zhǔn)評估？如何通過術(shù)前規(guī)劃確保消融范圍完全覆蓋病灶且不損傷周圍正常組織？治療時(shí)需要全麻還是局部麻醉，治療過程時(shí)長約為多久？

董曉榮教授：消融治療前需圍繞病灶、全身狀況及治療意愿開展精準(zhǔn)評估，同時(shí)明確并發(fā)癥與預(yù)期。病灶評估先通過活檢確診性質(zhì)，再以高分辨CT明確腫瘤三維坐標(biāo)、大小及與血管、氣管、神經(jīng)等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，PET-CT則排查淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。全身評估聚焦心肺功能、凝血功能、肝腎功能等，排除感染、出血傾向等禁忌。

術(shù)前規(guī)劃是“作戰(zhàn)地圖”，需在腫瘤外圍預(yù)留0.5-1厘米安全邊界以徹底滅癌。通過將薄層CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D重建軟件，重建腫瘤及周圍結(jié)構(gòu)，醫(yī)生可虛擬穿刺規(guī)劃路徑、選擇消融針類型及數(shù)量，并模擬覆蓋范圍。針對危險(xiǎn)區(qū)域，熱消融需調(diào)整功率，冷消融更安全；靠近氣管等部位可注入人工氣胸制造“隔熱墊”，同時(shí)充分與患者溝通方案。

麻醉以局麻為主（多采用利多卡因），僅因患者焦慮、特殊部位病灶、多病灶或無法保持體位等情況需全麻。治療全程約30分鐘至1.5小時(shí)（疑難病例更長），穿刺定位耗時(shí)常多于消融本身，整體屬精細(xì)微創(chuàng)操作。

問：年齡較大、肺功能差等無法耐受手術(shù)的早期肺癌患者，消融能否替代手術(shù)成為根治性的治療手段？其五年生存率等關(guān)鍵數(shù)據(jù)與手術(shù)相比，是否存在顯著差異？

董曉榮教授：對于因高齡、心肺功能差或合并其他嚴(yán)重疾病，無法耐受外科手術(shù)或根治性放療的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者，微波、射頻等熱消融治療已被美國NCCN指南及中國專家共識推薦為替代性治療手段。

從五年生存率來看，接受手術(shù)的患者多為身體狀況良好、心肺功能正常的早期肺癌人群，胸外科手術(shù)（尤其是肺葉切除）的五年生存率可達(dá)70%-90%。而接受消融治療的患者均為無法耐受手術(shù)的群體，普遍高齡（70-80歲及以上），且常合并心肺功能不全、心臟病、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病，其五年生存率約為54%-56%。

消融治療的五年生存率低于手術(shù)，核心原因在于患者基礎(chǔ)身體狀況的差異。這類患者本身因老年病、心梗、中風(fēng)、肺功能差、間質(zhì)性肺炎等疾病已存在較高死亡風(fēng)險(xiǎn)，若強(qiáng)行實(shí)施手術(shù)，手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會顯著升高，反而可能導(dǎo)致更低的五年生存率，這也違背臨床治療原則。若聚焦癌癥特異性生存率（排除基礎(chǔ)疾病影響），則能更精準(zhǔn)體現(xiàn)消融對腫瘤的控制能力。

因此，對于無法耐受手術(shù)的早期肺癌患者這一特定人群，無需糾結(jié)消融與手術(shù)的療效差異，在手術(shù)不可行的前提下，消融治療是更合適的治療選擇之一。

問：經(jīng)過消融治療后，如有病灶殘留或再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)，后續(xù)是否還可以再次消融？還是優(yōu)先選擇手術(shù)或放療等其他局部手段？

董曉榮教授：消融、手術(shù)、放療同屬局部治療手段，可互為補(bǔ)充。消融治療后若出現(xiàn)病灶殘留或復(fù)發(fā)，可考慮二次消融，但需經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估后確定方案。

若殘留或復(fù)發(fā)病灶體積小、數(shù)量少、邊界清晰，且患者身體基礎(chǔ)狀況良好，能夠耐受麻醉及消融過程，二次消融是有效的治療選擇。對于局灶性殘留或新發(fā)小病灶，經(jīng)評估確認(rèn)治療安全性及病灶控制可行性后，即可實(shí)施二次消融。

若不滿足二次消融條件，或殘留、復(fù)發(fā)情況更復(fù)雜（如病灶并非局限于原部位，已出現(xiàn)多部位轉(zhuǎn)移），則消融及其他局部治療均不再適用，需聯(lián)合全身治療等方案。總體而言，二次消融具有可行性，關(guān)鍵在于明確治療目的并評估適配性，超出適用范圍則不建議采用。

問：消融能否與靶向治療、免疫治療等全身治療聯(lián)合使用？聯(lián)用順序應(yīng)消融優(yōu)先，還是靶向/免疫誘導(dǎo)后消融，又或是二者同步使用？

董曉榮教授：消融與靶向、免疫等全身治療的聯(lián)合需結(jié)合病情分析，核心遵循“優(yōu)先控制全身、按需干預(yù)局部”原則。對晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，需先以靶向、化療聯(lián)合免疫等全身治療控制病情，再輔以消融處理特殊病灶或緩解癥狀，單純局部消融意義有限。而無法手術(shù)的早期患者，可直接以消融為主要局部治療手段。

特殊急癥情況需優(yōu)先局部干預(yù)，如小細(xì)胞肺癌合并嚴(yán)重上腔靜脈壓迫引發(fā)呼吸困難等癥狀時(shí)，可通過消融等局部手段縮小腫瘤、緩解癥狀，待患者耐受后再啟動全身治療。

聯(lián)合模式中，消融與免疫治療協(xié)同作用明確：消融破壞腫瘤釋放抗原，如“原位疫苗”般激活T細(xì)胞觸發(fā)全身免疫反應(yīng)，助力攻擊遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶（“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”）。消融聯(lián)合靶向治療則是EGFR、ALK等驅(qū)動基因突變患者的成熟方案，可在全身靶向治療基礎(chǔ)上優(yōu)化療效。此外，局晚期患者無法耐受放化療時(shí)，消融也可作為備選。

多數(shù)轉(zhuǎn)移性患者（尤其是寡轉(zhuǎn)移、寡進(jìn)展且有局部干預(yù)需求者），先全身治療控病再局部消融；僅癥狀嚴(yán)重需緊急緩解時(shí)，才優(yōu)先局部治療，后續(xù)再行全身治療。目前，全身聯(lián)合局部的綜合模式已成為臨床主流思路。

問：放療在肺癌早、中、晚期的各階段分別承擔(dān)著怎樣的角色？判斷根治性治療、輔助性治療還是姑息性治療的依據(jù)是什么？

董曉榮教授：放療作為肺癌治療中應(yīng)用廣泛的局部治療手段，在早、中、晚不同分期中均承擔(dān)著重要角色：

在早期（Ⅰ-Ⅱ期）肺癌中，放療的角色需結(jié)合患者手術(shù)可行性區(qū)分。對于無法手術(shù)（如合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、身體狀況差）或拒絕手術(shù)的患者，立體定向放療（SBRT）是核心根治性治療手段，其局部治愈率已接近手術(shù)，但遠(yuǎn)期生存率略低于手術(shù)，因此手術(shù)仍是可耐受患者的首選方案。對于可手術(shù)切除的早期患者，放療通常不作為初始治療選擇；僅當(dāng)術(shù)后病理提示存在鏡下殘留或肉眼殘留時(shí)，放療需作為輔助治療手段開展，目的是降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

在中期（Ⅲ期）肺癌中，放療的角色因腫瘤可切除性存在差異。對于不可切除的Ⅲ期患者，放療是標(biāo)準(zhǔn)治療方案的核心組成部分，臨床常規(guī)采用“放化療聯(lián)合”模式，后續(xù)再根據(jù)患者基因狀態(tài)聯(lián)合靶向治療或免疫治療，以實(shí)現(xiàn)病情控制。對于可手術(shù)切除的Ⅲ期患者，術(shù)后放療的應(yīng)用存在爭議：僅在多站淋巴結(jié)均發(fā)生轉(zhuǎn)移等高危場景下可能考慮，單站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況中，術(shù)后放療的獲益有限，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎評估。

在晚期（Ⅳ期）肺癌中，放療以姑息性治療為主，核心目標(biāo)是緩解癥狀、改善生活質(zhì)量并延長生存。針對腦轉(zhuǎn)移患者，放療可縮小病灶、減輕占位效應(yīng)，有效緩解頭痛、惡心嘔吐、肢體活動障礙等癥狀；對于腦膜轉(zhuǎn)移患者，質(zhì)子全腦全中樞放療較傳統(tǒng)放療能更顯著地提高生存率。針對骨轉(zhuǎn)移患者，放療可作為“局部補(bǔ)量”手段，通過30Gy/10次的常規(guī)方案，使70%-80%患者的疼痛得到緩解，并有效降低骨折等骨相關(guān)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總體而言，放療在肺癌各分期中均有明確應(yīng)用場景，臨床實(shí)踐中需遵循“全身治療為基礎(chǔ)、局部治療為補(bǔ)充”的原則，結(jié)合患者具體病情制定個體化治療方案。

問：如果后續(xù)出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移（如孤立腦轉(zhuǎn)移、孤立骨轉(zhuǎn)移），立體定向放療與手術(shù)、消融等局部處理手段相比，適應(yīng)證如何劃分？針對寡轉(zhuǎn)移病灶，哪種手段更能兼顧療效和生活質(zhì)量？

董曉榮教授：肺癌患者出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移（如孤立腦轉(zhuǎn)移、孤立骨轉(zhuǎn)移）時(shí)，立體定向放療、手術(shù)、消融等局部手段均適用，積極局部治療可顯著改善生存。三者適應(yīng)證需結(jié)合病灶部位、功能需求劃分，以兩類常見寡轉(zhuǎn)移為例：

孤立腦轉(zhuǎn)移治療核心是平衡腫瘤清除與認(rèn)知保護(hù)。立體定向放療（如伽馬刀）是標(biāo)準(zhǔn)方案，適用于病灶＜3cm、位于腦深部/功能區(qū)（手術(shù)易致功能損傷）或體質(zhì)差、拒開顱者；手術(shù)適用于病灶＞3cm、放療控制不佳或有明顯占位效應(yīng)需緊急減壓者；消融（如激光間質(zhì)熱療）多為替補(bǔ)，用于腦深部、手術(shù)難及且放療后復(fù)發(fā)的病灶。

孤立骨轉(zhuǎn)移治療重點(diǎn)是維持骨骼穩(wěn)定與控痛，兼顧防骨折、防脊髓壓迫。立體定向放療是主流，能有效控瘤鎮(zhèn)痛；手術(shù)可立即恢復(fù)骨骼穩(wěn)定性、解除壓迫，適用于脊柱不穩(wěn)/瀕臨骨折、有脊髓壓迫或需椎體成形術(shù)者；消融常聯(lián)合骨水泥，適用于劇痛且放療無效者，骨水泥可增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性。

兼顧療效與生活質(zhì)量，多數(shù)寡轉(zhuǎn)移場景下立體定向放療為優(yōu)選；手術(shù)在需緊急改善解剖異常時(shí)不可替代；消融則作為放療和手術(shù)無法開展時(shí)的有效替補(bǔ)。

問：惡性胸水的治療手段主要可分為哪幾大類？不同手段的主要作用和目的是什么？

董曉榮教授：惡性胸水多由胸膜轉(zhuǎn)移引發(fā)，臨床診斷以穿刺抽液發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞為依據(jù)，其治療需遵循“局部干預(yù)與全身治療結(jié)合”的原則，核心目標(biāo)是控制胸水生成、緩解癥狀并改善患者生活質(zhì)量，各類手段的作用與目的如下：

第一類是胸腔引流排液，為基礎(chǔ)且最常用的局部治療手段，包括胸腔穿刺抽液、中心靜脈導(dǎo)管留置引流（可連接引流袋按需放液）等方式。該手段的核心作用是快速排出胸腔內(nèi)積液，減輕肺部及胸膜壓迫，有效緩解呼吸困難、無法平臥等癥狀，同時(shí)避免大量積液長期滯留引發(fā)感染，為后續(xù)局部藥物灌注或全身治療創(chuàng)造有利條件。需注意的是，即使患者主觀抗拒抽液，對于大量積液也需積極引流，以防病情惡化。

第二類是胸腔內(nèi)藥物灌注，通常在引流排液后實(shí)施，通過局部用藥增強(qiáng)胸水控制效果，常用藥物包括三類：一是免疫調(diào)節(jié)劑；二是抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗、恩度），其療效已獲專家共識推薦；三是化療藥物（如順鉑），多用于胸水反復(fù)難以控制的情況。該手段的目的是通過局部藥物作用抑制胸膜轉(zhuǎn)移灶活性，減少胸水生成，降低復(fù)發(fā)頻率，進(jìn)一步鞏固引流治療效果。

第三類是全身治療，作為惡性胸水治療的重要基礎(chǔ)，因胸水本質(zhì)是全身疾病的局部表現(xiàn)，需通過靶向治療、免疫治療、化療等全身方案控制原發(fā)腫瘤及胸膜轉(zhuǎn)移灶。部分患者（如驅(qū)動基因突變者）接受靶向治療后，胸水可隨病情控制自然減少；約80%的患者經(jīng)全身治療后胸水可得到有效控制，僅20%左右的患者全身治療效果不佳，需聯(lián)合局部引流或藥物灌注。

第四類是胸腔熱灌注治療，屬于局部強(qiáng)化治療手段，目前臨床應(yīng)用因設(shè)備限制逐漸減少。其操作方式為通過物理裝置將化療藥加熱至42-45℃，在胸腔內(nèi)持續(xù)灌注60-90分鐘，利用“藥物殺傷+熱效應(yīng)”的雙重作用抑制腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)局部治療效果。該手段需專用設(shè)備支持，僅在部分具備條件的醫(yī)院開展。

最后還有外科手術(shù)治療，作為難治性胸水的終末治療選擇，以胸腔鏡手術(shù)為主。適用于經(jīng)上述多種手段治療后仍反復(fù)復(fù)發(fā)的頑固胸水，手術(shù)核心是在直視下打通胸腔內(nèi)分隔，噴灑滑石粉或藥物進(jìn)行徹底胸膜固定，通過破壞胸膜分泌功能從根本上阻止胸水生成，實(shí)現(xiàn)長期控制目標(biāo)。

個性化答疑

問：ALK陽性患者，使用阿來替尼一年左右進(jìn)展，出現(xiàn)MET擴(kuò)增，改為使用阿來替尼+卡馬替尼9個月后，CA199持續(xù)上升，多發(fā)腦轉(zhuǎn)、骨轉(zhuǎn)、肺轉(zhuǎn)、左側(cè)鎖骨處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否可以在當(dāng)前影像學(xué)沒有進(jìn)展的情況下，針對轉(zhuǎn)移位置使用質(zhì)子治療處理？還是等影像學(xué)進(jìn)展后，再針對進(jìn)展的部分單獨(dú)處理？

董曉榮教授：結(jié)合“EGFR突變患者全身控制良好時(shí)可聯(lián)合局部治療”的臨床理念，此時(shí)可考慮針對特定轉(zhuǎn)移灶開展局部治療。臨床數(shù)據(jù)表明，此類情況下聯(lián)合局部治療，可能提高總生存期或延緩耐藥時(shí)間。

但從治療部位選擇來看，需重點(diǎn)關(guān)注ALK抑制劑與放療聯(lián)合的安全性風(fēng)險(xiǎn)，從克唑替尼到布格替尼、阿來替尼、洛拉替尼，ALK抑制劑很少與放療聯(lián)用，因其存在較高的間質(zhì)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，與胸部放療聯(lián)用時(shí)，放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)會進(jìn)一步升高，因此需嚴(yán)格規(guī)避胸部相關(guān)病灶的放療。具體而言：腦轉(zhuǎn)移灶、骨轉(zhuǎn)移灶及左側(cè)鎖骨處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的放療可安全開展，能有效控制局部病灶；而肺轉(zhuǎn)移灶因位于胸部，若進(jìn)行放療需承擔(dān)較高的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，不建議實(shí)施。

需特別注意，部分ALK抑制劑（如布格替尼）需通過劑量遞增才能到穩(wěn)定期，目的就是為了降低肺炎風(fēng)險(xiǎn)，因此胸部放療與ALK抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用需絕對謹(jǐn)慎，臨床實(shí)踐中一般不推薦該組合方案。

問：肺腺癌晚期患者，伴有胸膜轉(zhuǎn)移，無其他轉(zhuǎn)移，驅(qū)動基因與免疫表達(dá)陰性，未匹配到靶向藥。醫(yī)生推薦兩個方案，第一個是依沃西單抗+培美曲塞，第二個是免疫+抗血管+培美曲塞，兩種方案應(yīng)該如何選擇？

董曉榮教授：兩個方案基本類似。從循證醫(yī)學(xué)角度，IMpower150研究證實(shí)，免疫聯(lián)合抗血管藥物聯(lián)合化療的治療模式可延長一線治療患者的無進(jìn)展生存期和總生存期；而IMpower151研究因納入過多耐藥后患者未得到陽性結(jié)果，不適用該患者的一線治療場景。依沃西單抗（AK112）聯(lián)合化療本質(zhì)上與免疫+抗血管+培美曲塞的治療模式一致，僅是將免疫與抗血管作用整合為單一藥物，目前尚無頭對頭研究對比兩種方案的優(yōu)劣。

治療方案的選擇可重點(diǎn)考量兩方面因素：一是醫(yī)保與價(jià)格，當(dāng)前一線化療聯(lián)合免疫、化療聯(lián)合抗血管藥物均已納入醫(yī)保，而AK112一線聯(lián)合化療方案暫未進(jìn)入醫(yī)保，若其明年納入醫(yī)保可作為后續(xù)考量；二是患者全身狀況與治療偏好，若追求治療方案簡潔性，可選擇依沃西單抗聯(lián)合培美曲塞，若接受多藥聯(lián)合的治療形式，免疫+抗血管+培美曲塞也可選擇。

需注意的是，即便患者PD-L1表達(dá)陰性，化療聯(lián)合免疫仍具備治療有效性，疊加抗血管藥物后，療效還可進(jìn)一步提升，因此兩種方案均能為患者帶來治療獲益。

問：患者降期手術(shù)前的治療方案為靶向藥聯(lián)合4-6次化療，目前已完成1次化療，對于同側(cè)非同葉的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、胸膜多處轉(zhuǎn)移的患者，與手術(shù)相比，是否更適合消融或放療？

董曉榮教授：出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，意味該患者腫瘤分期已為Ⅳ 期，此類情況下通過靶向聯(lián)合化療實(shí)現(xiàn)降期并滿足手術(shù)條件的可能性極低。臨床中即便PET-CT未檢出胸膜轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)中仍可能發(fā)現(xiàn)胸膜存在隱匿性轉(zhuǎn)移灶；而該患者已明確存在胸膜轉(zhuǎn)移，因此不推薦采取手術(shù)治療，優(yōu)先選擇全身治療更具臨床合理性。

全身治療方案方面，單純靶向治療或靶向聯(lián)合化療均有相關(guān)臨床數(shù)據(jù)支持，均可作為可選方案。若經(jīng)全身治療后局部病灶得到控制，可考慮局部治療手段，但放療實(shí)施難度較高，消融治療可作為局部治療的考量方向，而手術(shù)并非該患者的適宜選擇。

問：肺腺癌Ⅳ期伴肝轉(zhuǎn)移，EGFR 19突變，服用奧希替尼5個月，化療一次因不耐受（骨髓抑制、嘔吐嚴(yán)重）停止，現(xiàn)在復(fù)查原發(fā)灶縮小，轉(zhuǎn)移灶增大變多，腎功能不全。請問是否需要重新肝穿？還是做肝部介入消融或放療？

董曉榮教授：首先需明確是否達(dá)到疾病進(jìn)展的臨床標(biāo)準(zhǔn)，若判定為疾病進(jìn)展，需通過肝穿刺活檢明確耐藥機(jī)制，以此為依據(jù)更換治療方案；若僅為局部進(jìn)展，則可在繼續(xù)服用奧希替尼的基礎(chǔ)上，聯(lián)合局部放療或消融治療。核心判斷要點(diǎn)在于轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展的范圍。若為廣泛進(jìn)展，需立即更換治療方案并通過穿刺明確耐藥機(jī)制；若為局限性進(jìn)展，可延續(xù)靶向治療并輔以局部治療。

針對肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展的情況，優(yōu)先建議行肝穿刺活檢，明確耐藥機(jī)制后評估是否存在新靶點(diǎn)或新的聯(lián)合治療可能；若未檢測到新靶點(diǎn)且無適宜聯(lián)合方案，可結(jié)合臨床特征，繼續(xù)使用奧希替尼并聯(lián)合肝部消融或放療均可以。

結(jié)束語

在直播最后，董曉蓉教授總結(jié)道：今天重點(diǎn)探討了肺癌局部治療，其涵蓋介入、消融、放療等多種方式，這些局部治療手段在不同臨床場景中發(fā)揮著重要作用。從診療實(shí)施來看，局部治療的開展涉及多科室協(xié)作。這種多科室參與的模式，充分體現(xiàn)了當(dāng)前肺癌治療的精細(xì)化發(fā)展趨勢，尤其是晚期肺癌患者，在接受全身治療的基礎(chǔ)上，合理聯(lián)合放療、介入、射頻消融等局部治療手段，能夠更大程度提升整體治療效果。

基于此，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）討論的重要性愈發(fā)凸顯。無論是放療、介入等局部治療，還是全身治療，甚至手術(shù)，都需要通過多學(xué)科會診評估最優(yōu)方案。因此，建議患者遵醫(yī)囑接受治療，對于病情復(fù)雜的病例，可由醫(yī)生發(fā)起MDT會診，結(jié)合患者具體情況制定最適宜的局部治療策略。

董曉榮 教授

華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院

教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

腫瘤中心胸部腫瘤科 主任

中國臨床腫瘤學(xué)會 理事

中國臨床腫瘤學(xué)會小細(xì)胞肺癌專家委員會 副主任委員

中國抗癌協(xié)會非小細(xì)胞肺癌專業(yè)委員會 常委

中國抗癌協(xié)會免疫治療專業(yè)委員會 常委

中國臨床腫瘤學(xué)會非小細(xì)胞肺癌專家委員會 常委

中國臨床腫瘤學(xué)會免疫專業(yè)委員會 常委

中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤生物標(biāo)志物專家委員會 常委

中國臨床腫瘤學(xué)會血管靶向?qū)＜椅瘑T會 常委

湖北省抗癌協(xié)會腫瘤免疫治療專業(yè)委員會 主任委員

湖北省女醫(yī)師協(xié)會精準(zhǔn)醫(yī)療專業(yè)委員會 主任委員

湖北省醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會腫瘤專委會 主任委員

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