產檢也能“刷醫保即付”？海淀15家醫院全面上線實時結算，孕媽福利來了！

周四清晨，北京市民小王像往常一樣來到海淀區婦幼保健院進行產前檢查。作為一位正常繳納職工醫保的在職職工，她早已習慣了每次產檢都要先墊付上千元費用、再小心翼翼保存發票、等待產后由單位統一報銷的流程。然而，這一次的經歷卻讓她倍感驚喜。

在自助繳費機前，她調出手機中的醫保電子憑證掃碼支付，屏幕上隨即顯示：“本次產檢總費用1635元，醫保基金支付1500元，個人僅需支付135元。”小王愣了一下，隨即露出笑容——原來，她趕上了北京市剛剛全面推行的生育保險門診產前檢查費用“實時結算”新政。這意味著，她再也不用墊資、不用攢票、更不用惦記繁瑣的報銷流程。“這真是太方便了！我太幸運能趕上這個好政策！”她由衷感嘆。

小王的這份“意外之喜”，正是北京市海淀區醫保局深入貫徹落實“以人民為中心”發展思想、扎實推進醫保便民服務改革的一個縮影。從“墊資跑腿、報銷煩心”到“刷卡即付、實時結算”，這一轉變背后，是怎樣的制度設計與協同推進？海淀又是如何讓這項惠民政策在短短一年內從試點走向全域覆蓋的？

一、直面民生痛點，響應市級部署

長期以來，產前檢查雖是保障母嬰安全的關鍵環節，但參保孕產婦普遍面臨“先墊付、后報銷”的困境：不僅加重家庭短期經濟負擔，還需耗費大量精力保管票據、協調單位報銷。這一“堵點”問題，成為群眾反映強烈的民生痛點。

民有所呼，政有所應。北京市醫保中心將解決此問題列為年度重點民生項目，并于2024年底啟動改革，采取“試點探索、分批推進”策略。海淀區醫保局深刻認識到改革的重要意義，迅速行動，全力配合市級部署，力爭在區內率先破題，讓改革成果盡早惠及于民。

二、“三步走”戰略：從試點破冰到全面覆蓋

為確保改革系統推進、穩妥落地，海淀區醫保局精心制定“試點先行、全面覆蓋、持續保障”的“三步走”戰略。

（一）試點先行，樹立改革標桿

根據市醫保中心的統籌安排，全市確定了首批四家試點醫院。海淀區醫保局積極爭取，推薦并指導北京大學第三醫院（北醫三院）成為首批試點之一。北醫三院具有產檢服務量大、參保人員結構多元、生殖中心全國聞名等特點，在此開展試點，服務樣本豐富，示范效應和壓力測試價值顯著。

北醫三院的試點實踐與核心舉措：

為確保此項開創性工作順利落地，北醫三院開展了一系列卓有成效的精細化管理和技術創新：

1. 建立跨部門協同機制，凝聚工作合力。醫院第一時間成立了由主管院領導牽頭，醫療保險辦公室、產科、信息管理與大數據中心、財務處、門診部等多部門組成的專項工作組。通過定期聯席會議制度，打破了部門壁壘，確保了政策理解一致、步調協同、問題解決高效。

2. 實施業務流程再造，確保源頭精準。項目組對院內原有的產檢就醫流程進行了調整，修訂了產科醫囑模板，便于醫生在開具檢查項目時，區分“產前檢查”與“疾病診療”。這一舉措從源頭上確保了產檢項目能夠被系統準確識別并納入實時結算范圍，避免了后續結算混亂，為政策的精確執行奠定了基礎。

3. 依托數據智能識別，實現政策平穩過渡。面對“新人新辦法、老人老辦法”的政策過渡期，北醫三院創造性利用歷史診療數據，開發了參保人員智能識別系統。該系統能自動、精準地區分已備案的“老人”和適用新政策的“新人”，并在結算時自動套用相應規則，實現了“無感”過渡，保障了廣大孕產婦的公平待遇與就醫體驗的連貫性。

4. 強化信息系統支撐，保障結算高效準確。信息管理與大數據中心全力投入，在完成與市級平臺標準接口改造的同時，最大限度地依托信息化手段，實現了對參保人員險種類型、待遇資格等關鍵信息的自動判定與處理。整個結算過程無縫銜接，在繳費瞬間完成基金支付與個人支付的分割，確保了結算的高效率。

2025年6月16日，北醫三院作為全市首批四家試點醫院之一，正式啟動生育保險門診產前檢查費用實時結算。試運行期間，系統平穩，患者反響熱烈，其成功經驗為后續全市推廣提供了可復制、可操作的“北醫三院方案”。

（二）全面覆蓋，積極擴面推廣

試點成功是關鍵的第一步，但讓全區孕產婦都能享受同等便利才是最終目標。在北醫三院試點穩定后，海淀區醫保局立即啟動全區擴面工作。 6月30日，海淀區醫保局主要領導帶隊，組織中國人民解放軍總醫院第一醫學中心、海淀區婦幼保健院等5家重點機構相關負責人，赴北醫三院開展現場學習，為擴面筑牢了基礎。經過全區上下合力攻堅，自2025年10月9日起，海淀區內全部15家助產定點醫療機構均成功上線實時結算功能，標志著此項便民服務在區域內實現全覆蓋。

（三）持續保障，確保服務質效

為保障服務長期穩定可靠，海淀區醫保局建立了動態保障機制。一方面，持續監測15家機構的系統運行與基金申報情況，利用數據分析預警潛在風險；另一方面，對部分機構開展“點對點”現場督導，及時解決運行中的新問題。截至11月9日，全區已通過新系統完成產前檢查實時結算18519人次，生育保險基金支付500余萬元，改革成效初步顯現。

三、改革成效：從“墊付跑腿”

到“實時結算”的服務躍升

小王的經歷并非個例。如今在海淀區任何一家助產機構，符合條件的參保孕產婦均可在產檢繳費時直接享受醫保基金實時支付，真正實現“免墊資、免票據、免等待”。這不僅是支付方式的革新，更是醫保服務理念從“管理導向”向“服務導向”的深刻轉變，生動詮釋了“數據多跑路，群眾少跑腿”的便民宗旨。

海淀區的成功實踐表明，重大醫保便民政策的有效落地，離不開市級層面的頂層設計、區級部門的高效組織，以及定點醫療機構的協同執行。三者形成合力，方能打通政策落地的“最后一公里”。

此項改革不僅緩解了孕產婦的經濟壓力，簡化了辦事流程，更助力構建生育友好型社會。下一步，海淀區醫保局將在市醫保中心指導下，持續優化運行機制，拓展服務場景，推動更多醫保惠民政策精準落地，為首都醫保事業高質量發展貢獻“海淀經驗”與“海淀力量”。

作者 | 海淀區醫保局

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 何作為

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