降糖藥超適應證用藥，6大核心要點速遞

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《降糖藥物超適應證臨床應用專家共識（2025版）》的臨床要點，一文解讀

整理：MSHK

隨著循證醫學證據的積累，二甲雙胍、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、腸促胰素類藥物等降糖藥物的多重獲益被不斷發現，其在糖尿病之外的肥胖、多囊卵巢綜合征（PCOS）、代謝相關脂肪性肝病（MASLD）等疾病中的應用需求日益增加。但藥物說明書的更新往往存在滯后現象，超適應證用藥面臨療效不確定性、安全風險、醫保報銷等諸多挑戰。

為規范臨床合理用藥，上海市醫學會糖尿病專科分會牽頭制定《降糖藥物超適應證臨床應用專家共識（2025版）》（以下簡稱“共識”），針對9類降糖藥物給出30條推薦意見。本文結合共識內容，以問答形式為內分泌科醫生梳理核心要點，助力臨床安全規范用藥。

一、針對糖尿病前期這一龐大人群，共識建議在何種情況下啟動藥物干預？

共識對糖尿病前期的藥物干預采取了風險分層管理的策略。

• 二甲雙胍：糖尿病前期患者可在評估糖尿病危險度的前提下，遞進式或同時給予生活方式干預和二甲雙胍治療。

• 腸促胰素類藥物：低風險患者生活方式干預6個月未達標，或高風險、極高風險患者，可在生活方式干預的同時，啟動具有循證依據的腸促胰素類藥物干預。

• 過氧化物酶體增殖物激活受體激動劑（PPAR激動劑）：生活方式干預血糖無法達到正常的糖尿病前期患者，可加用具有循證依據的PPAR激動劑。

• α-糖苷酶抑制劑：共識提到伏格列波糖也可用于糖尿病前期患者的治療。

二、在成人1型糖尿病（T1DM）的管理中，除胰島素外，哪些降糖藥物有證據支持可以作為輔助治療以改善代謝控制？

T1DM的治療核心雖是胰島素，但輔助藥物的應用有助于優化血糖控制、減少胰島素用量、管理體重及并發癥風險。共識對此給出了以下建議：

• 二甲雙胍：一般不推薦二甲雙胍單獨用于治療T1DM，但可作為輔助手段與胰島素聯合使用，尤其是對于超重/肥胖的10歲以上患者。研究顯示，聯用二甲雙胍可減少每日胰島素用量、降低體重、改善血脂譜。

• SGLT2i：僅適用于認知完好、能自我監測血酮、酮體<0.6mmol/L、無低碳水化合物飲食、不酗酒的超重/肥胖T1DM（包括LADA）成人患者，在胰島素治療血糖控制不佳或合并心腎并發癥時可謹慎加用，核心在于必須嚴格防范糖尿病酮癥酸中毒（DKA）風險。

• 腸促胰素類藥物：伴有超重/肥胖或心血管和腎臟疾病風險、使用胰島素劑量較大的T1DM患者可酌情加用具有循證醫學證據的腸促胰素類藥物作為輔助治療，真實世界研究顯示其能輔助減重、減少胰島素用量。

• 二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：共識將DPP-4i作為胰島素聯合方案的備選藥物之一。

三、在日益增多的青少年2型糖尿病（T2DM）及肥胖癥管理中，共識對降糖藥物的超適應證應用有何具體建議？需特別注意哪些安全性問題？

針對這一特殊人群，共識的建議主要基于國際臨床研究證據和部分國家的藥品審批情況，強調審慎應用與嚴密監測。

• SGLT2i：達格列凈和恩格列凈可作為超重/肥胖青少年T2DM患者的備選藥物，這些藥物在青少年中顯示出與成人相似的降糖和心血管獲益。

• 腸促胰素類藥物：對于合并超重/肥胖的未成年T2DM患者，若二甲雙胍不耐受、有禁忌證或效果欠佳時，在強化生活方式干預的基礎上可使用國外已有適應證的腸促胰素類藥物。此外，對于≥12歲、強化生活方式干預減重效果欠佳的肥胖青少年或伴有至少一種體重相關疾病的超重青少年，也可謹慎使用。

• DPP-4i：青少年T2DM患者可將利格列汀作為備選藥物。

特別關注：青少年處于生長發育期，其長期用藥的安全性數據相較于成人仍顯不足。因此，臨床應用中必須加強監測，充分告知家屬潛在風險，并優先選擇有充分青少年臨床研究數據的藥物。

四、對于特殊類型糖尿病如青少年的成人起病型糖尿病（MODY），降糖藥物如何選擇？

共識對MODY這一特殊類型糖尿病的藥物治療提供了重要指導。MODY的不同亞型對磺脲類藥物的敏感性存在顯著差異，需要進行個體化治療選擇。

MODY1和MODY3患者對磺脲類藥物表現出高度敏感性，使用低劑量磺脲類藥物即可獲得顯著療效（通常只需成人正常起始劑量的1/4），且效果優于胰島素治療。

MODY12和MODY13患者的治療策略有所不同。約90%的這類患者對高劑量磺脲類藥物反應良好，需要按體重計算給予相對較高的劑量，常用劑量約為每日0.5mg/kg，個別患者可能需要高達每日2.3mg/kg的劑量才能達到理想的血糖控制效果。

五、對于超重/肥胖的PCOS患者，如果對二甲雙胍不耐受或效果不佳，有哪些循證支持的備選降糖藥物？

• 腸促胰素類藥物：超重/肥胖的PCOS患者，尤其是合并胰島素抵抗、其他肥胖相關并發癥或心血管疾病風險、蛋白尿的患者，可選擇腸促胰素類藥物以改善體重、代謝及生殖異常。大量研究證實腸促胰素類藥物能顯著降低PCOS患者的體重、內臟脂肪，改善胰島素敏感性及血脂紊亂。

• SGLT2i：對于二甲雙胍不耐受或存在禁忌或效果欠佳的超重/肥胖伴糖代謝異常的PCOS患者，SGLT2i可作為備選藥物。

• α-糖苷酶抑制劑和PPAR激動劑：這兩種藥物均可作為二甲雙胍不耐受或治療效果欠佳的PCOS患者的備選。

六、對于不合并糖尿病的MASLD患者，有哪些降糖藥物被證實具有治療潛力？

MASL的治療是跨學科難題，共識推薦了4類具有肝臟組織學改善潛力的降糖藥物。

• PPAR激動劑：吡格列酮可用于MASLD、MASH的治療，尤其是合并胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂的患者。

• 腸促胰素類藥物：腸促胰素類藥物可用于治療MASLD患者，尤其是伴有超重/肥胖或代謝綜合征的患者，其能改善肝臟炎癥和纖維化。

• SGLT2i：可以用于合并胰島素抵抗和（或）糖脂代謝異常的MASLD患者，其可通過改善胰島素抵抗、減輕體重和BMI、減少肝臟脂肪積累、改善血脂譜、抗炎和抗氧化作用改善MASLD。

• 泛PPAR激動劑：MASLD伴高TG血癥和胰島素抵抗患者可將西格列他鈉作為備選藥物。

小結

《降糖藥物超適應證臨床應用專家共識（2025版）》為內分泌科臨床醫生提供了清晰的用藥指引，核心原則是“循證支撐、知情同意、個體化選擇”。臨床應用中，需重點關注MASLD、PCOS、T1DM及青少年T2DM等特殊人群的用藥指征與風險防控，優先選擇證據等級高、推薦強度明確的藥物。需注意，超適應證用藥必須排除禁忌證，履行知情同意程序，用藥期間密切監測療效與不良反應，及時關注最新循證證據更新。未來，隨著更多臨床研究的開展，降糖藥物的超適應證應用將更趨精準，臨床醫生需持續學習，平衡患者獲益與用藥安全，實現規范合理用藥。

責任編輯丨蕾蕾

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