何帆律師團隊保險拒賠勝訴案例合集（一）

何帆律師團隊深耕保險拒賠糾紛領域，擅長攻克重疾險、醫療險、意外險等各類拒賠難題，近期成功為多位當事人挽回損失。

一、意外險 / 壽險類：意外身故拒賠反轉

【案例 1】兩全險：醉酒摔跌死亡被指 “酗酒” 拒賠，二審改判獲 80 萬

• 投保情況
• 2020 年，鄒 XX 投保 “XX 壽險百萬守護（環保版）兩全保險”，保額 80 萬元（保終身，受益人為申 XX）。
• 出險情況
• 2020 年 9 月，鄒 XX 醉酒后摔跌（俯臥位壓迫胸廓）致呼吸循環衰竭死亡，血液乙醇含量 284.33mg/100mL。
• 拒賠理由
• 保險公司稱 “酗酒” 屬免責條款，且已盡提示說明義務（條款加黑、投保人簽字確認）。
• 勝訴結果
• 二審改判，保險公司賠付 80 萬元意外身故保險金。

【案例 2】家庭意外險：走路倒地死亡未尸檢，二審維持獲 60 萬

• 投保情況
• 2024 年 2 月，李 XX 通過支付寶投保 “XX 支付寶家庭共享意外保險”，意外身故保額 50 萬元（保期 1 年）。
• 出險情況
• 2024 年 2 月底，李 XX 推銷產品時突然倒地死亡，法醫尸表檢測無外傷、排除他殺，家屬未同意尸檢。
• 拒賠理由
• 1. 監控顯示 “步行后蹲下倒下”，無意外特征；2. 家屬《賠償協議》《土葬申請表》寫 “因病死亡”；3. 未尸檢致死因不明，舉證不足。
• 勝訴結果
• 一審勝訴，二審維持原判，保險公司賠付 60 萬元。

【案例 3】駕意險：醉酒駕車墜水庫溺亡，協商獲賠 23 萬

• 投保情況
• 2023 年 5 月，付 XX 為車輛投保駕意險（保期 1 年），含意外身故責任。
• 出險情況
• 2024 年 1 月，黃 XX（駕駛員）醉酒駕駛墜入水庫溺亡。
• 拒賠理由
• 保險公司稱醉酒駕駛屬法律禁止性規定，免責條款已提示（線上投保強制閱讀 + 簽字確認）。
• 勝訴結果
• 協商達成一致，保險公司賠付 23 萬元意外死亡賠償金。

【案例 4】意外險：跌倒溺亡被指 “未告知病史”，全額賠付

• 投保情況
• 梁 XX 投保意外險，保額 10 萬元。
• 出險情況
• 梁 XX 在小區因下雨積水跌倒后溺亡。
• 拒賠理由
• 保險公司稱梁 XX 未告知既往高血壓、抑郁癥，屬故意不履行如實告知義務。
• 勝訴結果
• 法院調解，保險公司全額賠付

二、健康險類：重疾險 / 醫療險拒賠突破

【案例 1】學生意外險（含住院醫療）：“巨結腸” 被指 “先天性疾病” 拒賠，全額獲賠

• 投保情況
• 2023 年，家長通過學校為孩子（毛 XX）投保 “學生、幼兒意外傷害保險”，含住院醫療補償保額 2 萬元（免賠額 100 元，保期 1 年）。
• 出險情況
• 2024 年 3 月，毛 XX 因頑固性便秘確診巨結腸，在上海某醫院行腹腔鏡結腸次全切除術。
• 拒賠理由
• 保險公司稱巨結腸屬 “先天性疾病”，屬免責范圍；且主張扣減免賠額 100 元 + 自費 4050.4 元后，按 90% 計算賠付金額。
• 勝訴結果
• 法院認定保險公司未就 “先天性疾病免責” 條款盡提示說明義務，條款無效，支持全額賠付

【案例 2】少兒重疾險：確診白血病卻因 “早產兒” 拒賠，主動賠付 20 萬

• 投保情況
• 2023 年 5 月，家長（蒲 XX）為孩子投保《健康福少兒特定疾病保險》，保額 20 萬元（含白血病保障，保期 1 年）。
• 出險情況
• 2023 年 8 月，孩子在貴陽某醫院確診急性白血病，申請理賠。
• 拒賠理由
• 保險公司查知孩子為 35 周早產兒（出生孕周＜36 周），稱投保時未如實告知，違反健康告知義務。
• 勝訴結果
• 保險公司主動與當事人協商，賠付 20 萬元重疾理賠金，當事人撤訴。

【案例 3】好醫保醫療險：一審敗訴后二審翻盤，全額賠付 + 恢復保單

• 投保情況
• 2019-2021 年，秦 XX 三次投保 “好醫保” 長期醫療險，2021 年保單保期 1 年。
• 出險情況
• 2022 年 8 月，秦 XX 因便血住院，確診右半結腸低分化腺癌，自費醫療費用未獲賠。
• 拒賠理由
• 保險公司稱秦 XX 未告知 2019 年 11 月的住院記錄（便血查因），違反如實告知義務，解除合同并拒賠。
• 勝訴結果
• 二審調解，保險公司全額賠付，并恢復保單效力（支持后續續保）。

【案例 4】好醫保醫療險：I 型糖尿病含外購藥費用，全額賠付

• 投保情況
• 2022 年 11 月，陶 XX 投保好醫保醫療險（一般醫療保額 300 萬元，重大疾病津貼 1 萬元）。
• 出險情況
• 2023 年 7 月，陶 XX 確診 I 型糖尿病，累計花費 38080.35 元（含住院自費 5280.35 元、基因檢測 3000 元、外購胰島素泵 29800 元）。
• 拒賠理由
• 1. 基因檢測、外購胰島素泵非住院費用，不屬保障范圍；2. I 型糖尿病不屬重疾，拒付 1 萬元津貼；3. 主張已盡條款提示義務。
• 勝訴結果
• 法院支持全部訴求，判決保險公司全額賠付（含外購藥及重大疾病津貼）。

【案例 5】百萬醫療險：乳腺癌外購靶向藥拒賠，獲賠 90% 費用

• 投保情況
• 當事人通過支付寶投保某保險公司百萬醫療險。
• 出現情況
• 確診乳腺癌后，因醫院無適配靶向藥，通過海外渠道購買，花費 13 萬余元。
• 拒賠理由
• 保險公司稱該靶向藥未列入國家藥監局（NMPA）批準的乳腺癌治療適應癥范圍，不符理賠條件。
• 勝訴結果
• 法院調解，保險公司賠付 90% 購藥費用（約 11.7 萬元）。

【案例 6】百萬醫療險：“艾加莫德 α 注射液” 外購藥拒賠，全額賠付

• 投保情況
• 重慶江北當事人通過支付寶投保某保險公司百萬醫療險。
• 出險情況
• 住院治療期間，遵醫囑外購 “艾加莫德 α 注射液”，申請理賠時被拒。
• 拒賠理由
• 保險公司稱藥品說明書適應癥不包含本次住院疾病，不屬理賠范圍。
• 勝訴結果
• 法院調解，保險公司全額賠付全部外購藥費用。

【案例 7】終身重疾險：交界性甲狀腺腫瘤拒賠，二審維持勝訴

• 投保情況
• 2012 年，徐 XX 為王 XX 投保 “國壽康寧終身重大疾病保險”，保額 10 萬元（保終身）。
• 出險情況
• 2023 年 2 月，王 XX 在江蘇某醫院手術，病理診斷為 “惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細胞腺瘤”。
• 拒賠理由
• 保險公司稱腫瘤分惡性、良性、交界性，交界性非惡性，不符重疾 “惡性腫瘤” 定義。
• 勝訴結果
• 一審勝訴，二審維持原判，保險公司賠付 10 萬元。

【案例 8】重疾險：未告知 “肺結節” 卻確診肺癌，協商獲賠

• 投保情況
• 北京當事人投保某重疾險。
• 出險情況
• 確診肺惡性腫瘤后申請理賠。
• 拒賠理由
• 保險公司查知投保前肺部 CT 提示肺結節，稱未如實告知，影響核保決策。
• 勝訴結果
• 律師團隊介入后，與保險公司協商達成一致，保險公司賠付大部分重疾保險金。

【案例 9】終身重疾險：肝豆狀核變性未達 “重疾條件”，獲賠 50 萬 + 退保費

• 投保情況
• 2020 年 2 月，家長（林 XX）為孩子（曾 XX）投保 “XX 惠健康重大疾病保險”，保額 50 萬元（保終身）。
• 出險情況
• 2023 年 11 月，曾 XX 在福建某醫院確診肝豆狀核變性，伴肝腫大、脾腫大等癥狀。
• 拒賠理由
• 保險公司稱合同要求肝豆狀核變性需滿足 “帕金森綜合征 / 失代償性肝硬化 / 腎透析 / 器官移植” 四項之一，孩子未達標。
• 勝訴結果
• 法院判決保險公司賠付 50 萬元重疾保險金，并退還保費 9000 元。

【案例 10】重疾險：甲狀腺乳頭狀癌超期確診？獲賠 30 萬

• 投保情況
• 2020 年 12 月，陳 XX 所在公司為其投保重疾險，保額 30 萬元（保期 2021 年 1 月 1 日 - 12 月 31 日）。
• 出現情況
• 2021 年 11 月體檢提示甲狀腺結節（可疑惡性），2022 年 1 月手術確診甲狀腺乳頭狀癌。
• 拒賠理由
• 保險公司稱確診時間（2022 年 1 月）超保險期，且甲狀腺乳頭狀癌屬輕癥，僅同意賠付輕癥保額。
• 勝訴結果
• 法院支持按重疾賠付，保險公司支付 30 萬元。

【案例 11】癌癥醫療險：未告知 “囊腫 / 結節”，調解全額賠付 + 恢復保單

• 投保情況
• 2021 年 3 月，李 XX 女兒為其投保《XX 長期個人癌癥醫療保險》（保額 400 萬元，保證續保終身），后續續保至 2023-2024 年。
• 出險情況
• 2023 年 4 月，李 XX 確診右上肺癌，自費 43169.73 元。
• 拒賠理由
• 保險公司稱投保前未告知肝囊腫、腎囊腫、甲狀腺結節等病史，解除合同并拒賠。
• 勝訴結果
• 調解達成一致，保險公司全額賠付，恢復保單效力（除外甲狀腺、肝部相關腫瘤責任）。

【案例 12】醫療險 + 重疾險：未告知 “支氣管擴張”，全額賠付

• 投保情況
• 2021 年 11 月，梁 XX 女兒通過支付寶為其投保 “好醫保”（醫療險 400 萬元 + 重疾險 1 萬元），2022 年續保。
• 出險情況
• 2022 年 11 月，梁 XX 確診大腦中動脈瘤破裂，花費 40275.42 元（含外購藥 9370 元）。
• 拒賠理由
• 保險公司查知梁 XX2017 年曾診斷 “支氣管擴張并感染”，稱投保時未告知，解除合同。
• 勝訴結果
• 法院判決保險公司全額賠付（含醫療險及重疾險費用）。

三、機動車保險 / 學平險類：高風險場景獲賠

【案例 1】機動車保險：酒駕逃逸致人死亡，獲賠 109 萬

• 投保情況
• 涉案車輛投保交強險 + 第三者責任險（100 萬元）。
• 出險情況
• 2022 年 4 月，劉 XX 飲酒后超速（超 50%）行駛，撞行人鄧 XX 致當場死亡，后逃逸，交警認定劉 XX 全責。
• 拒賠理由
• 保險公司稱酒駕 + 肇事逃逸屬免責條款，且已盡提示義務（投保人簽字確認）。
• 勝訴結果
• 一審勝訴，二審維持原判，保險公司賠付 109 萬元（交強險 14 萬元 + 第三者責任險 94.6329 萬元）。

【案例 2】學平險：孩子身故被指 “證據瑕疵”，全額賠付

• 投保情況
• 2017 年 9 月，杜 XX 為孩子投保 “XX 學生一年定期壽險”，身故保額 5 萬元（保期 1 年）。
• 出險情況
• 2018 年 2 月，孩子身故，公安未作刑事案件處理，家屬申請理賠。
• 拒賠理由
• 1. 保險公司不認可公安死亡證明，稱 “證據瑕疵”；2. 主張訴訟時效超 3 年（按意外險時效計算）。
• 勝訴結果
• 法院判決保險公司全額賠付身故保險金。

四、合同效力類：保險公司單方解約無效

【案例】健康險：因 “甲胎蛋白偏高” 解約，法院認定解約無效

• 投保情況
• 江蘇太倉當事人投保某健康險，2023 年 9 月補充告知痔瘡、肝血管瘤等病史。
• 爭議情況
• 保險公司以 “投保前甲胎蛋白偏高” 為由解除合同，但 2023 年 10 月發《核保通知書》后，仍于 11 月扣取保費。
• 勝訴結果
• 法院認定保險公司單方解除合同無效，維持保險合同效力。

何帆律師本人曾擔任法院員額法官，審理過大量保險糾紛案件，熟悉法官裁判思維；曾擔任保險公司法律顧問，熟悉保險公司內部核賠流程；畢業于985大學法學專業，碩士研究生；全網粉絲上百萬；團隊專注保險拒賠案件，成功案件真實可核查；保險拒賠案件全風險代理，比例8%-18%，收費方式公開透明，免差旅費，部分案件可墊資訴訟費。