一字之差釀悲劇！護士錯用藥物致患者死亡，這些 “孿生藥” 必須分清

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“就差一個字，怎么會出人命？”

某醫院急診科曾發生一起令人痛心的醫療事故：70 多歲的上消化道出血患者，因護士錯將 “凝血酶” 當作 “血凝酶” 注射，最終搶救無效死亡。

醫院被告上法庭，科主任、護士長及當事護士均受經濟處罰與全院通報。看似僅一字之差的藥物，卻藏著足以致命的風險。

一、致命案例：“凝血酶” 變 “血凝酶” 的生死之隔

A 醫院急診科收治了一名 70 余歲的上消化道出血老人，入院時家屬將自帶的凝血酶交予護士保存。

醫囑明確要求 “血凝酶 1ku 肌內注射，1ku 靜脈注射”，主班護士核對后將執行卡交給責任護士 L。

L 護士熟練取出患者自帶的凝血酶，溶解后抽取藥液，核對患者姓名后迅速完成肌內注射與靜脈注射，還為自己的 “高效” 暗自得意。

不料，身為醫務工作者的家屬突然追問：“你打的是我們帶的凝血酶嗎？” L 護士晃了晃空瓶回應 “是”，家屬當即沖向醫生辦公室 — 這一追問終究沒能挽回患者生命，錯誤用藥已造成不可逆的后果。

二、核心警示：凝血酶與血凝酶的本質區別

雖同為止血藥，且名稱僅一字之差，但二者的用法禁忌堪稱 “天差地別”，這正是悲劇的關鍵所在：

藥物名稱

藥物類別

核心用途

用法禁忌

凝血酶

局部止血藥

創面噴霧 / 噴灑、口服 / 灌注用于消化道止血

嚴禁血管內、肌肉或皮下注射，否則會引發廣泛性血栓，危及生命

血凝酶

全身止血藥

各類出血場景的止血治療

可靜脈、肌內、皮下注射，也可局部用藥，使用范圍更廣

三、臨床雷區：這些 “孿生藥” 千萬別弄混

除了凝血酶與血凝酶，臨床中還有不少名稱相似但功效、用途完全不同的藥物，稍不留意就可能引發嚴重后果：

1

促造血 vs 降血壓：利血生 VS 利血平

• 利血生：促進白細胞增生藥，能改善骨髓造血功能，用于治療白細胞減少癥、再生障礙性貧血等。

• 利血平：降血壓藥，可治療輕中度高血壓，因有安定作用還用于甲亢和狂躁型精神病治療。

2

抗甲狀腺 vs 降血壓：他巴唑 VS 地巴唑

• 他巴唑（甲巰咪唑）：抗甲狀腺藥，用于甲亢、甲狀腺危象及術前術后治療。

• 地巴唑：降血壓藥，還能解痙、輕度興奮中樞，用于胃腸絞痛、面神經癱瘓等。

3

抗菌藥 vs 抗精神病藥：氟哌酸 VS 氟哌醇

• 氟哌酸：第三代喹諾酮抗菌藥，用于泌尿系、消化系統、呼吸系統等細菌感染。

• 氟哌醇（氟哌啶醇）：抗精神病藥，治療慢性精神分裂癥、狂躁癥，對兒童多發性抽動綜合癥有效。

4

降糖藥 vs 降血壓藥：優降糖 VS 優降寧

• 優降糖（格列苯脲）：第二代磺酰脲類降糖藥，適用于多數 2 型糖尿病患者。

• 優降寧（帕吉林）：單胺氧化酶抑制劑類降壓藥，曾用于中重度高血壓，現臨床已少用。

5

腸道抗感染 vs 尿路感染：呋喃唑酮 VS 呋喃妥因

• 呋喃唑酮（痢特靈）：口服不易吸收，專注腸道抗菌，治療痢疾、腸炎、霍亂等。

• 呋喃妥因：口服吸收迅速，用于敏感菌所致的尿路感染及預防。

6

其他易混藥物

• 安定 VS 安坦：安定用于神經衰弱、失眠；安坦用于震顫麻痹。

• 魚油 VS 魚肝油：魚油輔助改善動脈硬化、高血壓；魚肝油用于夜盲癥、軟骨病。

四、用藥安全：3 條鐵律筑牢防線

1.“雙人核對” 不松懈：執行用藥醫囑前，必須由兩名醫護人員共同核對患者信息、藥名、劑量、用法，尤其對名稱相似的藥物，需逐字確認通用名與適應癥。

2、“不懂就問” 不僥幸：對不熟悉的藥物，或對醫囑有任何疑問，絕不能憑 “經驗” 或 “直覺” 操作，需立即查閱說明書、咨詢藥師或上級醫護人員。

3.“主動溝通” 強意識：用藥前主動向患者及家屬說明藥物名稱與用途，鼓勵家屬參與核對，形成醫患共同監督的安全網。

藥物名稱的一字之差，可能是 “救命藥” 與 “致命藥” 的分界。對醫護人員而言，每一次用藥核對都是對生命的鄭重承諾 — 唯有心存敬畏、嚴守規范，才能避免悲劇重演。

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圖文來源：護理界

編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃