肺癌未如實告知肺結節為由拒賠醫療險君審律所在廣東法院成功獲賠

我方當事人C先生因確診“肺腺癌”住院治療，產生了數萬元醫療費用。其依據住院醫療險向保險公司申請理賠。保險公司調查發現，C先生在投保前一年的體檢報告中，曾有“右肺下葉微小結節（直徑約3mm），建議隨訪”的記載，而C先生在投保時未就此進行告知。保險公司遂以“未如實告知既往癥”為由，解除保險合同，拒絕賠付本次肺癌的醫療費用。其邏輯是：肺結節是肺癌的前兆，未告知肺結節，影響了保險公司的承保決策。

爭議焦點：

本案的爭議焦點在于：

1. C先生未告知的“肺微小結節”，是否屬于《保險法》第十六條規定的“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的重要事實”？
2. 該未告知事項與后期發生的“肺癌”，是否存在法律上的直接因果關系？

法理與實務分析：

1. “重要事實”的舉證責任與實質性判斷：保險公司欲以“未如實告知”為由拒賠，必須承擔兩項舉證責任：首先，證明該事項屬于“重要事實”；其次，證明未告知內容對保險事故的發生有“嚴重影響”。對于第一點，“肺微小結節”（尤其是直徑小于5mm的）在成年人群中的檢出率非常高，絕大多數為良性或長期穩定。保險公司必須提供其核保規則等內部文件，證明知曉此情況必定會導致拒保或加費承保，而非僅僅是一種“可能”。在實踐中，這對于保險公司而言是極難的。
2. 因果關系的遙遠性與不確定性：保險公司試圖構建“肺結節→肺癌”的直接因果鏈條。但醫學常識告訴我們，多數肺結節終身不會癌變。從數年前的一個微小結節，到數年后的肺癌，其間因果鏈條漫長且充滿不確定性。保險公司將小概率事件當作必然聯系，是一種武斷的推定。法律上的因果關系要求是直接的、決定性的，而非遙遠的、可能的。
3. 投保人告知義務的合理限度：投保人的告知義務以其“明知且應知”為限。對于一個體檢醫生都僅建議“隨訪”、本人無任何癥狀的微小結節，普通投保人很可能認為其不構成需要告知的“疾病”，或因疏忽而遺忘。這屬于“重大過失”而非“故意隱瞞”。根據《保險法》，因重大過失未告知，只有在對保險事故的發生有“嚴重影響”時方可解約拒賠。本案中，一個良性結節對數年后的癌癥發生顯然談不上“嚴重影響”。

君審律所代理策略與結果：

我們代理C先生后，采取了“雙重否定”的策略，即否定事項的“重要性”，也否定因果的“直接性”：

• 質疑核保邏輯的合理性：我們要求保險公司回答：是否會因為一名投保人有一個3mm的肺微小結節，就拒絕其購買醫療險？這顯然不符合保險業通行的核保實踐，從而反證該事項并非其聲稱的那么“重要”。
• 引入醫學證據切割關聯：我們提供醫學資料，說明肺結節的普遍性、良性可能性以及其與肺癌的距離，有力地質疑了保險公司建立的脆弱因果關聯。
• 強調格式條款的嚴格解釋：我們指出，保險公司作為專業的格式合同提供方，其對“未如實告知”的認定和適用必須極為審慎和嚴格，不能進行“有罪推定”和隨意關聯。

汕尾市某區人民法院支持了我方的觀點。法院認為，保險公司未能充分舉證證明C先生未告知的“肺微小結節”屬于足以影響其承保決策的重要事實。同時，也無法證明該結節與日后所患肺癌之間存在直接的因果關系。因此，保險公司解除合同并拒賠的行為，缺乏事實與法律依據。判決保險公司向C先生支付醫療保險金4萬元。