靜脈溶栓的三大突破：我們離“到院即溶栓”還有多遠？

在我國卒中亞型中，缺血性卒中已超過80%。卒中及其所致的并發癥危害巨大，不僅影響了人們的生命健康，也消耗了大量的醫療資源和經濟資源。靜脈溶栓是目前最重要的恢復急性缺血性卒中患者腦血流灌注的措施之一，當前，缺血性卒中的靜脈溶栓技術已經十分成熟，4.5小時的標準溶栓時間窗也已經寫進各國指南。在此基礎上能否有更多突破？中國卒中學會第十屆學術年會暨天壇腦血管病會議2024（CSA&TISC 2024）上，首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍教授就“缺血性卒中急性期靜脈溶栓治療：更多的選擇、更寬的時間窗、更快的速度 ”進行了精彩講座，本文整理了部分要點內容，以饗讀者。

更多的選擇——百“花”齊放，靜脈溶栓藥物未來可期

近年來，缺血性卒中靜脈溶栓藥物的探索如火如荼，從第一代溶栓藥物鏈激酶、到第二代溶栓藥物阿替普酶、再到第三代溶栓藥物替奈普酶、瑞替普酶等，經歷了漫長的探索歷程。

1995年，NINDS研究——組織型纖溶酶原激活物應用于急性缺血性卒中發表，拉開了阿替普酶靜脈溶栓治療的序幕。與NINDS研究同一時期，還出現了許多探索阿替普酶安全性與有效性的研究，包括1995年的ECASS I研究（重組型組織纖溶酶原激活物靜脈溶栓應用于急性半球卒中的研究）、1998年的ECASS II研究（靜脈用阿替普酶溶栓療法應用于急性缺血性卒中的隨機、雙盲、安慰劑研究），乃至2008年的ECASS III研究（急性缺血性卒中發病后3至4.5小時阿替普酶溶栓治療）等，眾多循證醫學證據的涌現為阿替普酶的金標準地位奠定了重要基礎。

繼阿替普酶之后，國際上開始探索替奈普酶、瑞替普酶、尿激酶原等其他溶栓藥物應用于缺血性卒中靜脈溶栓的臨床效果，也陸續發表了系列的循證醫學研究成果。越來越多的靜脈溶栓藥物的出現，為臨床醫生提供了更多、更豐富的治療選擇。

更寬的時間窗——孜孜求索，不斷擴大的時間窗給患者更多治愈機會

1995年NINDS研究奠定了阿替普酶3小時靜脈溶栓標準，自此，靜脈溶栓的時間窗不斷被刷新，2008年ECASS III研究成功將靜脈溶栓的標準時間窗擴展至4.5小時（270分鐘），至今，國內外指南關于靜脈溶栓的時間窗推薦依然為4.5小時。然而，國內外研究學者們并沒有停下探索的步伐，一直致力于將靜脈溶栓的時間窗擴展至更寬的時間范圍。

缺血半暗帶的影像是擴大時間窗的基礎，有澳大利亞學者利用標準的半暗帶模型，將阿替普酶靜脈溶栓的時間窗擴展至9小時，成為國際上將靜脈溶栓時間窗后推的第一人，標志著靜脈溶栓史上一次巨大的進步。之后，有學者試圖將替奈普酶的時間窗擴展至24小時，但以失敗告終，中國學者汲取經驗，在此基礎上啟動了TRACE III研究，該研究成為全球第一個擴大時間窗取得陽性結果的試驗。此外，有關超時間窗下使用替奈普酶改善基底動脈閉塞的神經功能研究——TRACE V研究已啟動，期待著這項研究能夠順利完成，帶給我們更多驚喜。

更快的速度——時間就是大腦，分秒必爭，搶占救治先機

急性缺血性卒中的救治始終貫徹“時間就是大腦”的理念。腦卒中發生后，越早發現、越早治療，愈后效果越好。當前，卒中治療的延誤主要體現在院前延誤和院內延誤。

近年來不斷探索了各種改善院前延誤的手段，如移動卒中單元（MSU）、直升飛機轉運等。其中，國際上已完成了移動卒中單元兩項重要的臨床試驗：B-PRUOD研究和BEST-MSU研究，均證實MSU可有效減少院前延誤，且對患者有效。

此外，國際上也在不斷嘗試改善院內延誤的方法，基于低場強MRI的急診卒中單元（ESU）應運而生，ESU是全球獨創的急性卒中救治一體化單元，將傳統急性卒中組織化管理高度集中至一個空間，加入創新解決方案，形成四大工作模塊，將患者到院至再灌注治療時間壓縮至20分鐘之內，輔助醫護、患者及家屬獲得優質診治醫療體驗。

小 結

回眸過去，我們看到了國內外研究學者們在靜脈溶栓之路上探索、前進的步伐，一個一個臨床研究的開啟和結束，為缺血性卒中靜脈溶栓治療帶來了更多的藥物選擇、更寬的時間窗和更快的速度。懷揣著過去滿滿的收獲，讓我們一同期待未來腦卒中領域的新氣象和新驚喜！

來源：王擁軍.缺血性卒中急性期靜脈溶栓治療：更多的選擇、更寬的時間窗、更快的速度.中國卒中學會第十屆學術年會暨天壇腦血管病會議2024.

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文章來源于醫脈通神經科公眾號公證給