雙抗治療21天、30天還是90天？腦卒中抗血小板方案一文理清！

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阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛……卒中后抗血小板藥物如何選？

撰文丨字鳳琴

急性缺血性卒中是最常見的卒中類型，占我國新發卒中的69.6%～72.8%。抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷等能顯著降低隨訪期末的病死率或致殘率，減少復發，僅輕度增加癥狀性顱內出血的風險。針對不同情況的腦梗塞，雙抗推薦的給藥時機和療程各異，選擇的抗血小板藥物也有所不同，以下逐一分析：

一

對于不符合靜脈溶栓或血管內機械取栓

適應證且無禁忌證的缺血性卒中患者[1]

對于此類患者，應在發病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。急性期后可改為預防劑量（50～300 mg/d）。

對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分），在發病24小時內應盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有助于降低發病90天內的卒中復發風險，但需密切觀察出血風險（Ⅰ級推薦，A級證據）；若患者為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，可使用替格瑞洛替代氯吡格雷，與阿司匹林雙重抗血小板治療并維持21天（Ⅱ級推薦，B級證據）。

對于未接受靜脈溶栓治療的大動脈粥樣硬化性輕型卒中患者（NIHSS評分≤5分），在發病72小時內應盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有助于降低發病90天內的卒中復發風險，但出血風險增加，需密切觀察（Ⅱ級推薦，B級證據）。

二

靜脈溶栓[1]

針對靜脈溶栓后抗血小板治療的時機，早期使用阿司匹林并未改善患者長期預后，且增加癥狀性顱內出血的發生率，因此推薦接受靜脈溶栓的急性腦梗死患者在24小時后啟動抗血小板治療（Ⅰ級推薦，B級證據）。

若患者存在其他特殊情況（如合并疾病需要），在評估獲益大于風險后，可考慮在阿替普酶靜脈溶栓24小時內使用抗血小板藥物（Ⅲ級推薦，C級證據）。

對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。

三

其他情況[2-5]

1

顱外、顱內動脈粥樣硬化性狹窄（ECAS/ICAS）

ECAS/ICAS是卒中復發的獨立危險因素。中國缺血性腦卒中患者顱內動脈狹窄發生率顯著高于西方人群。狹窄的嚴重程度是卒中復發強有力的預測因子。《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2022》[2]推薦：

①對發病在24小時內、非心源性輕型缺血性腦卒中（NIHSS評分≤5分）或高風險TIA（ABCD2評分≥4分）患者，且伴有同側顱內動脈輕度以上狹窄（狹窄率＞30%），給予阿司匹林聯合替格瑞洛（90mg，2次/d）雙抗治療30天后改為單藥抗血小板治療，臨床醫師應充分權衡治療方案帶來的獲益和出血風險。

②對發病30天內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%～99%）的患者，給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90天，此后阿司匹林或氯吡格雷單藥可作為長期二級預防用藥。

③對伴有癥狀性顱內或顱外動脈狹窄(（狹窄率50%～99%）或合并有兩個以上危險因素（年齡≥65歲，高血壓，糖尿病，慢性腎臟疾病，外周動脈病，既往有缺血性腦卒中、缺血性心臟病病史，現在吸煙史）的TIA或非急性缺血性腦卒中患者，推薦給予西洛他唑，聯合阿司匹林或氯吡格雷個體化治療。

④對于主動脈弓粥樣硬化斑塊引起的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療預防卒中復發。

2

高危非致殘性缺血性腦血管事件（HR-NICE）

對于非心源性NICE患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中復發及其他心血管事件的發生。2013年CHANCE研究結果顯示[4]，發病在24小時內的HR-NICE患者，應盡早給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療21天（氯吡格雷首日負荷量300mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75mg/d）。2021年CHANCE 2研究提示[5]，對于HR-NICE者，有條件的醫療機構應進行CYP2C19基因快檢，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，若為攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯合阿司匹林治療21天，此后繼續使用替格瑞洛（每次90mg，2次/d）單藥治療。CHANCE 2研究開創了基因指導下卒中抗血小板治療的先河。盡管雙抗治療已大幅降低HR-NICE的復發風險，但卒中患者3個月內仍有3%～6%的復發殘余風險。

3

腦小血管病（CSVD）

①CSVD發病機制涉及小血管閉塞、血栓形成和血小板活化，因此使用抗血小板藥物有一定理論依據。對于癥狀性新發皮質下小梗死灶的二級預防，建議選用抗血小板藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。

②腦小動脈血管壁透明樣變或淀粉樣變性與動脈粥樣硬化的病理變化不同，抗栓治療效果不如大血管性腦卒中。

③腦小血管病具有易患腦梗死和腦出血的雙向性，不建議長期聯合使用兩種抗血小板藥物，因會增加腦出血風險。

④單一使用抗血小板藥物前，也應進行腦出血風險評估。血壓控制不佳、血壓變異性大、嚴重腦白質病變以及腦微出血數量多（≥5個）的患者應慎用。若需應用抗血小板治療（出現新發皮質下梗死），西洛他唑可能是更佳選擇。

⑤淀粉樣血管病引發的腦出血復發率較高，應盡量避免使用抗血小板藥物或抗凝治療。

⑥有微量出血患者使用抗血小板藥物輕度增加腦出血復發概率。

綜上所述，腦卒中患者使用雙抗的給藥時機、用藥療程、藥物選擇應結合具體情況進行個體化決策。對于不符合靜脈溶栓或血管內機械取栓適應證且無禁忌證的缺血性卒中患者，應在發病后盡早給予抗血小板藥物；對于溶栓患者，應在24小時后使用抗血小板藥物。有條件的患者應進行CYP2C19基因檢測，對于CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，應使用替格瑞洛替代氯吡格雷進行治療。

參考文獻：

[1] 李光碩,趙性泉 .《中國急性缺血性卒中診治指南2023》[J].Chinese Journal of Stroke, 2024, 19(8).DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2024.08.013.

[2] 中華醫學會神經病學分會中華醫學會神經病學分會腦血管病學組,王擁軍,劉鳴,等.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014[J].中華神經科雜志, 2022.

[3] 神經內科醫囑速查手冊（第3版）.化學工業出版社.2024年2月北京第3版.

[4] 張廣有.2013年天壇國際腦血管病會議召開 王隴德和黃家星分獲"天壇卒中預防推動獎"和"天壇卒中臨床研究獎"——CHANCE研究結果公布[J].中華醫學信息導報, 2013(13):1.

[5] 2021年CHANCE-2研究——替格瑞洛對CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者的卒中二級預防效果優于氯吡格雷

本文首發：醫學界神經病學頻道

責任編輯：老豆芽

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