患者用藥后死亡，320萬美元天價藥被黑框警告

近日，一款治療費用高達320萬美元的天價基因治療藥物，因接連報告有患者用藥后死亡，被美國食品藥品監督管理局（FDA）新增“黑框警告”。

11月14日，美國FDA發布公告，要求對杜氏肌營養不良癥（DMD）的一次性基因療法Elevidys標簽進行重大修訂，明確標明其可能導致嚴重肝損傷和急性肝衰竭，嚴重者可危及生命。

Elevidys是一種基因替代療法，由全球小核酸療法龍頭企業Sarepta Therapeutics聯合開發，它通過將正常的基因輸注到患者體內，幫助患者持續產生相應的功能蛋白，于2023年獲批，是史上第二貴的基因治療藥物，2024年銷售額超8億美元。

然而上市后，由于療效不確切，關于Elevidys的討論始終未曾停息，直到此次被增加黑框警告——這被認為是FDA最嚴重的藥物警告類型。

黑框警告原文/圖源：FDA官網

兩名患者死亡

今年3月18日，Sarepta發布聲明稱，在接受了Elevidys治療后，一名已喪失行走能力的年輕DMD患者因急性肝衰竭不幸去世。

DMD是一種致命的、多發于男性的罕見遺傳性神經肌肉疾病，由于患者體內抗肌萎縮蛋白（dystrophin）基因的突變或缺失，導致肌肉組織持續萎縮或變性，最終或引起呼吸或心臟衰竭，壽命通常不超過40歲。

作為基因療法的Elevidys，盡管治療費用高達320萬美元，但能從根本上替代有缺陷的基因，實現“一針管終身”的療效。在上市前的臨床試驗中，Elevidys并未出現治療相關的嚴重不良事件，大多為輕度不良反應，經治療后可得到緩解。

然而，急性肝損傷是Elevidys和各類AAV載體基因療法已知的潛在副作用。根據Sarepta的聲明，檢測結果提示患者曾在近期感染巨細胞病毒（CMV），醫生認為，由此導致的CMV肝炎可能是死亡原因之一。

出現首例患者死亡后，Elevidys在歐洲的臨床研究被緊急叫停，美國FDA也啟動了相關調查。

到了6月15日，第二例事故出現，該患者同樣是一名已喪失行走能力的年輕人，在接受臨床試驗用藥后因急性肝衰竭死亡。

隨后，美國FDA發布公告稱，兩名死亡患者均在治療后的兩個月內，出現轉氨酶升高而緊急入院，死亡原因“疑似”和Elevidys有關，并要求公司停止將Elevidys用于無行走能力的DMD患者。

在此次FDA最新要求修訂的藥品標簽中，除了新增黑框警告，還徹底取消了Elevidys針對非行走型DMD患者的適應證，僅適用于年齡在4歲及以上、仍有獨立行走能力的DMD患者。

同時，修訂標簽建議，在接受治療后，所有患者至少3個月內每周要進行肝功能檢查，一個月內每周進行心臟損傷檢測。在治療后的2個月內，患者應居住在有條件的醫療機構附近。

FDA還要求，Sarepta應進一步開展Elevidys上市后的觀察性研究，評估嚴重肝損傷的風險。該研究將招募約200名DMD患者，在他們使用Elevidys后至少隨訪12個月，定期進行肝功能評估。

昨日（11月25日），Sarepta發表聲明稱，已獲得FDA批準開展一項亞組研究，計劃招募25名喪失行走能力的DMD患者，評估通過聯用免疫抑制劑，能否降低Elevidys的肝損傷風險。

未來Elevidys能否重新用于喪失行走能力的患者，試驗結果將成為關鍵性的依據。

天價救命藥和不確切的療效

事實上，早在今年的死亡事件出現前，Elevidys就曾多次引發爭議，專家組數次給出了負面意見，上市過程一波三折。

而爭議的源頭，最初并不是出于安全性擔憂，而是由于它的療效并不確切。

2023年5月，美國FDA專家咨詢委員會僅以8:6的微弱優勢，支持Elevidys獲加速批準，用于4歲至5歲的DMD患兒。

值得注意的是，直到6月上市時，Elevidys的II期臨床試驗仍未達到主要終點，加速批準是基于替代終點，即生物標志物“抗肌萎縮蛋白”的改善。

然而，生物標志物改善是一回事，臨床獲益又是另一回事。一款臨床試驗未達到主要終點，售價還高達數百萬美元的療法仍能獲批，很大程度上，是考慮到DMD患者緊迫且尚未滿足的醫療需求。

在Elevidys上市前，全球只有4款療法能用于治療DMD，但療效都不理想，且僅能針對約10%特定基因突變的患者，每年費用接近100萬美元。

因此，在2023年年初的一場公開會議上，患者代表一致呼吁盡快批準Elevidys，他們分享了患兒跑步、騎自行車、運動的視頻，并將這些歸功于接受了基因治療。

但在2023年10月底，即Elevidys上市4個多月后，Sarepta再次宣布其臨床試驗未達到主要終點。

數據顯示，在4至7歲的DMD患兒中，疾病量表評分（NSAA）在治療后52周提高了2.6分，但安慰劑組也提高了1.9分，兩者無統計學差異。

次要終點的表現則相對亮眼，患兒“10米走跑時間”“平臥到站立的時間”等均呈現統計學改善。當時業界認為，考慮到DMD患者的處境，試驗結果“功過相抵”，Elevidys應該不至于被撤銷上市，但也很難再進一步擴大使用范圍。

出乎意料的是，2024年，FDA進一步批準Elevidys適應證擴充，用于所有4歲及以上能夠行走的DMD患者，并有條件批準用于無法行走的DMD患者。

在定價上，按照Sarepta的說法，由于DMD患者群體要接受終身的社會支持、疾病護理和使用其他藥物等，Elevidys的價格在500萬至1300萬美元間，都將具有社會成本效益，320萬美元已經是出于“保守考慮”。

爭議并非孤例

據企業披露，2024年全年，Elevidys銷售額為8.21億美元。

目前，Elevidys已先后在美國、巴西、日本、卡塔爾等國家上市，多項上市后研究仍在推進之中。

今年1月，企業公布了Elevidys的兩年隨訪結果，提示患者的關鍵運動指標顯著改善，且隨時間推移獲益逐步增加。

但這并未打動歐洲的審批機構。今年7月，歐洲藥品管理局(EMA)人用藥品委員會（CHMP）對Elevidys的上市申請給出負面意見。

事實上，有關Elevidys的爭議并非孤例，相關數據顯示，截至Elevidys上市的前幾年，至少有6款情況類似的藥物通過加速獲批，集中在“無藥可治”的重大疾病類型。

值得一提的是，2022年美國眾議院通過的一項法案規定，對于最終被評估無效，但此前因需求迫切而獲得加速批準的療法，FDA在啟動“撤市”程序時將擁有更大話語權。

例如2023年4月，FDA強制下架了上市達13年的流產預防藥Makena，該藥早在2018年即被證實無效，但企業始終拒絕主動撤回。

“未得到滿足的臨床需求，不是監管機構將不確定療效的藥物留在市場上的理由。”當時參與Makena撤市聽證會的專家組成員表示，如果一個藥缺乏獲益和有效性證據，那剩下的只有風險。

但或許很多時候患者并不這么想。在一款爭議性漸凍癥藥物的上市聽證會上，有患者指出：“與其認為你（的謹慎考慮）是在保護我，我希望你批準藥物，這樣我才有活下去的機會。”

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