門診政策知多少？三個問題讓您全了解

“門診報銷不了，必須得住院才行”——這是筆者偶然聽到幾位大媽針對門診報銷政策的對話，而且不少群眾在后臺留言詢問門診政策相關問題。其實，近年來，我國一直在優化門診報銷政策和報銷流程，目的就是為群眾提供更優質的保障和更便捷的就醫方式。以下，小編將從門診報銷的范圍、門診就醫的注意事項以及門診改革的最新進展講起，讓您清楚掌握門診政策。

門診可報銷哪些費用？

目前，門診報銷已經形成了多層次的保障體系，覆蓋了從常見病到特殊疾病的各類門診醫療需求。

首先是基礎保障，即普通門診。普通門診報銷覆蓋了最常見的門診醫療需求。無論是感冒發燒還是常規檢查，都屬于這一范疇。普通門診報銷通常設有起付標準、報銷比例和年度最高支付限額。以上海市為例，在職職工門診報銷比例根據醫院級別從65%到80%不等，退休人員報銷比例更高。年度限額也較高，普遍在數千元水平。相比之下，居民醫保的普通門診報銷比例和年度限額通常較低，但同樣能提供基礎保障。在這里需要向大家解釋的是，由于醫保基金遵循“量入為出”的原則，籌資水平直接決定了保障水平，這就造成不同參保身份群眾保障“體感”的差異性，職工醫保的門診保障通常更為充足，城鄉居民醫保更側重于保基本和廣覆蓋，福利屬性更強，強調“普惠和公平”，防止居民“因病致貧、因病返貧”。

其次是門診慢特病保障。門診慢特病保障針對的是需要長期門診治療且費用較高的慢性病和特殊疾病。這類疾病的門診治療費用通常可以參照住院標準進行報銷，大大減輕了患者的長期負擔。一般來看，各地醫保部門會制定明確的門診慢特病病種目錄或者用藥目錄，且近年來多地不再區分職工醫保和居民醫保，為所有參保人設置同樣的目錄，以保障公平性。以濟南市為例，2023年３月起，職工、居民基本醫療保險執行全市統一的門診慢特病基本病種，共51種，包括惡性腫瘤的門診治療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療等。不同類別的病種以及參保身份有不同的報銷政策和年度限額。

另外，高血壓、糖尿病門診用藥保障也是一項重要的補充保障，專門針對需要長期服藥但尚未達到門診慢特病標準的“兩病”患者，在基層醫療機構購藥可享受較高的報銷比例，且通常不設起付線。比如，貴州省的“兩病”患者在基層醫療機構購藥，報銷比例可達90%；濟南市居民醫保“兩病”患者在二級及以下定點醫療機構購藥可報銷75%。這種專項保障有效降低了“兩病”患者的日常用藥負擔。

最后，其他特色門診保障也在各地也不斷擴展。包括門診特藥保障，將治療重特大疾病的國家談判藥品納入門診單獨支付范圍；產前檢查費用納入普通門診報銷，如濟南市從2025年起將產前檢查納入普通門診報銷；部分地區的免費基本藥物政策，為參保人提供治療高血壓、糖尿病、冠心病的部分免費基本藥物。

門診就醫需注意哪些問題？

為了確保能夠使用醫保報銷，必須要了解基本的醫保政策。有以下幾個關鍵點：

醫保“三大目錄”是報銷的基礎。只有在《基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》范圍內才能按比例報銷。特別需要注意的是，乙類藥品和部分診療項目需要個人先自付一定比例（通常為10%-20%），剩余部分再按政策報銷。就診時，可以主動與醫生溝通，在保證治療效果的前提下，優先選擇目錄內的藥品和項目。

門診慢特病待遇需先認定后享受。門診慢特病待遇并非自動享受，需要事先申請并通過認定。申請流程各地有差異，一般需要提交診斷證明、病歷等相關材料至指定醫療機構進行認定。比如，天津市規定，認定通過后次日起才能享受門特病相關報銷待遇。因此，確診相關疾病的患者應及時了解當地政策，盡快完成認定手續，以免影響待遇享受。

異地就醫需提前備案。如果需要去外地看病，提前辦理異地就醫備案是確保順利報銷的關鍵環節。已辦理備案的，報銷比例可能較參保地略有降低；但未辦理備案的，報銷比例會大幅下降。部分地區如濟南，在省內其他地市普通門診就醫已無需辦理異地備案，可直接聯網結算，極大方便了參保人。

基層就醫更經濟實惠。醫保政策持續向基層醫療機構傾斜，在社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層機構就診，通常起付線更低、報銷比例更高。通常在社區衛生服務機構看普通門診，報銷比例會比三級醫院高出20個百分點。所以，“小病”盡量去基層醫院，不僅排隊時間較短，還能大幅提高報銷比例。

門診改革有哪些進展？

在門診改革中，最“惹人注目”的便是門診共濟改革。其核心是將原來關于門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉變，盤活個人賬戶資金。職工醫保門診共濟保障機制包含了“兩個共濟”：一個“大共濟”和一個“小共濟”。

“大共濟”是指建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內實行共濟保障。這意味著參保職工的門診費用不再僅僅依靠個人賬戶，而是可以由統籌基金按比例報銷。改革建立了完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。

“小共濟”則是家庭共濟，針對個人賬戶而言。個人賬戶使用范圍擴大，從只能參保職工本人使用，擴展到家庭成員共濟使用。目前，全國所有省份均已實現職工醫保個人賬戶省內共濟，即參保人在同一省份內，無論是否在同一統籌區，均可將個人賬戶資金共濟給符合條件的近親屬使用（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女），用于近親屬參加居民醫保的個人繳費以及參保近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用。

更進一步，個人賬戶共濟也逐步延展到跨省，即如果參保人和家人不在同一個省份參保，只要家人在當地參加基本醫保，參保人就可以使用醫保錢包向家人轉賬，實現個人賬戶資金跨省共濟使用。截至2025年6月30日，全國30個省份和新疆生產建設兵團的337個統籌區且24個省級醫保部門已在全域范圍內全面開通醫保錢包，實現跨省共濟。

另一項惠及群眾門診就醫的改革是全國所有醫保統籌地區作為就醫地均能提供10種門診慢特病相關治療費用跨省醫保直接結算服務，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎。

結語：門診報銷政策的改革影響著我們每一個人的就醫體驗。隨著這些政策的深入實施，參保職工和居民的門診保障水平將穩步提升，看病就醫的負擔將進一步減輕。醫保基金的使用效率也將不斷提高，制度更加公平更可持續。未來，隨著門診共濟保障機制的不斷完善，“小病在基層、大病到醫院”的分級診療模式將更加穩固，醫保基金的監管將更加嚴格，人民群眾的獲得感、幸福感、安全感將更加充實。

作者 | 鯨魚

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 劉新雨

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