門診慢特病患者，如何享受醫保？

　　您是否正在或曾經為長期治療的醫藥費用而煩惱？

　　是否對“門診慢特病”這一名詞感到陌生卻又有實際需要？

　　了解門診慢特病相關政策，

　　不僅能減輕您的醫療負擔，

　　更能讓您看病就醫更加從容有序。

　　01

　　什么是門診慢特病？

　　門診慢特病是門診慢性病和門診特殊病的統稱。

　　門診慢性病是指需要長期治療和管理的慢性疾病，這些疾病通常需要長期用藥、定期復診或監測，例如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。這類疾病一般有較為明確的治療方案和標準，治療過程相對穩定。

　　門診特殊病是指需要特殊治療的疾病，多為是罕見病或重大疾病，如惡性腫瘤、器官移植后的抗排異治療、腎衰竭透析治療等。其治療通常對醫療技術水平要求較高，且過程可能較為持久。

　　02

　　門診慢特病和普通門診有何不同？

　　普通門診主要針對短期、常見的“小病”；正常參保人員無需專門申請即可享受相應保障。

　　而門診慢特病則面向需要長期門診治療的參保人員，旨在緩解其就醫負擔。符合條件的參保人員需向醫保部門提出申請，經評審通過后方可享受待遇。與普通門診相比，門診慢特病通常享有更高的報銷比例和年度封頂額度。

　　03

　　如何申請門診慢特病待遇？

　　以湖南省為例，門診慢特病的申請大致分為以下四步：

　　第一步：申請

　　申請人（或委托代辦人）向二級以上定點醫療機構提出申請，需提交以下材料：

　　（1）申請人身份證復印件；

　　（2）按要求填寫《門診慢特病待遇資格認定申請表》并簽署《信用承諾書》；

　　（3）醫院蓋章確認的相關醫療文書，如疾病診斷證明、出院記錄、門診病歷、病理檢查報告、免疫學檢查、生化學檢查、影像學檢查等與申請病種有關的材料。

　　第二步：初審

　　（1）初審鑒定醫師根據《湖南省基本醫療保險門診慢特病納入標準》填寫認定申請表，包括病種、診斷依據及治療情況，并簽名。對不符合申請條件的，當面告知原因。

　　（2）醫療機構核實醫師身份，明確受理和初審意見并蓋章確認。

　　第三步：復核

　　醫保部門組織評審專家對初審資料進行復核，簽署意見并簽名。復核不通過的，將注明原因。

　　第四步：待遇享受

　　復核通過的，醫保部門將通過預留電話發送信息通知參保人，參保人于次月開始享受待遇。未通過者，相關材料將返還，并告知復核結果。

　　04

　　門診慢特病能否異地報銷？

　　一般來說，省內已享受門診慢特待遇的參保人在省內異地定點醫療機構可直接聯網結算，無需辦理異地備案。

　　跨省異地就醫方面，目前國家醫保政策支持10個病種實現跨省直接結算，包括：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎。參保人跨省就醫前需完成異地備案。其他病種在跨省就醫時仍需先自費結算，再回參保地報銷。

　　如何了解自己是否享受異地醫保門診慢特病待遇？

　　需先按照參保地規定申請醫保門診慢特病待遇認定，可登錄國家醫保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區－“異地就醫更多查詢”－“門慢特資格”，可查詢自己享有的門診慢特病待遇。

　　哪些醫療機構可以提供10種醫保門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務？

　　可登錄國家醫保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區，點擊查詢服務下的“異地聯網定點醫藥機構查詢”，選擇就醫地，輸入定點醫療機構名稱，查詢定點醫療機構門診慢特病結算開通情況及支持病種；也可以點擊“更多篩選”，在“開通類別”中選擇門診慢特病，查詢就醫地開通的所有門診慢特病費用跨省聯網定點醫藥機構。

　　特別提示：參保地如需參保人在本人選定的門診慢特病定點醫療機構就醫的或對就醫定點醫療機構有等級要求的，參保人要按照參保地相關規定執行。

　　來源 | 湖南醫藥學院第一附屬醫院、北京中康時代醫院

　　編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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