57. 傷寒發汗已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。
白話解讀:
這一條論述的是太陽傷寒表實證,經過正確發汗治療后,病情在短時間內復發的證治。它揭示了一個重要的臨床原則:汗后表證復現,治療需更溫和。
核心病機與辨證要點:
- 初始狀態與治療:患者原是典型的太陽傷寒表實證(應有無汗、身痛、脈浮緊等),使用了麻黃湯發汗后,癥狀暫時緩解(汗已解)。
- 病情反復:半天左右,病人又出現心煩(復煩),同時脈象浮而略數。這表示表邪并未完全清除,或又有新的外邪侵襲,正氣再次與邪氣交爭于表。
- 為何改用桂枝湯?
- 體質狀態已變:第一次發汗后,腠理(毛孔)已經開泄,營陰亦有損耗,肌表處于一種相對疏松、不牢固的狀態。
- 禁用麻黃湯:此時若再用麻黃湯峻烈發汗,就如同在一扇已經松動的門上用力猛踹,會導致汗出太過,重傷正氣,可能引發亡陽或傷陰的變證(這與第16條桂枝湯禁忌的精神一致)。
- 宜用桂枝湯:桂枝湯發汗力緩和,且能調和營衛、扶助正氣。它既能解表祛邪,又能固護已被擾亂的肌表,是此時最安全、最對證的選擇。
臨床思維延伸與總結
1. “傷寒”一詞的語境辨析:
此條中的“傷寒”具有病證學上的特定含義,即指太陽傷寒表實證(與中風表虛證相對)。這提醒我們,在《傷寒論》中,“傷寒”一詞需要根據上下文來精確理解其內涵。
2. 動態辨證的典范:
此條展示了中醫辨證不是一個靜態的過程。患者的體質和病情會因治療而改變,因此治法方藥也必須隨之調整。
- 治療前:體質壯實,表閉甚 → 用麻黃湯(峻汗)。
- 汗后復發:表虛不固,邪氣輕擾 → 用桂枝湯(緩汗)。
3. 與相關條文的呼應:
- 與第42條呼應:“太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。” 本條汗后脈浮數,雖不弱,但本質也是汗后正傷,不耐峻汗,故治療精神與第42條相通。
- 與第16條對比:第16條強調“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊、發熱、汗不出者,不可與之也”,那是針對典型的傷寒表實,初病無汗,禁用桂枝。而本條是汗后狀態已變,故不禁用,反而宜用。這一“禁”一“宜”,充分體現了原則性與靈活性的統一。
總結:
第57條教導我們,臨床治病要“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。即使是同一個病人,在不同的治療階段,其生理病理狀態也不同,因而方藥也必須相應變化。對于汗后表證
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