購買重疾險后保險不理賠，重大疾病該如何認定？

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購買重大疾病保險后

患上合同中提到的重大疾病

保險公司拒付保險金

合法嗎？該如何認定重大疾病？

案情簡介

2021年4月13日，小甲投保了乙保險公司推出的終身重大疾病保險，基本保險金額30萬元，保險單自4月14日起生效，保險期間為終身。小甲按照合同約定支付了保險費，保險合同如期生效，其中保險條款第3.6.51條記載“急性呼吸窘迫綜合征必須由認可的醫(yī)院呼吸科或者重癥監(jiān)護室專科醫(yī)生明確診斷，并須滿足下列全部臨床特征：……（5）肺動脈嵌入壓低于18mmHg。”2025年2月4日，小甲因咳嗽、喘憋到丙醫(yī)院就診，經(jīng)多項檢查并請相關(guān)科室會診后，小甲住院治療。住院后，小甲病情仍繼續(xù)加重，于2月9日行VV-ECMO（一種用于替代或輔助肺功能的重癥生命支持技術(shù)）治療，3月10日轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院康復治療，小甲出院診斷為急性呼吸窘迫綜合征等。5月28日，乙保險公司出具理賠決定通知書，認為小甲此次出險雖被醫(yī)院診斷為“急性呼吸窘迫綜合征”，但未進行肺動脈嵌入壓檢測，無法確定肺動脈嵌入壓低于18mmHg，不滿足保險條款約定的全部賠付標準，不符合重大疾病保險金的給付條件。小甲不服，向法院提起訴訟。

法院審理

本案爭議焦點是：小甲所患疾病是否屬于重大疾病。

法院經(jīng)審理認為，小甲與乙保險公司簽訂的保險合同，系雙方當事人真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，為有效合同，雙方應(yīng)按照合同約定履行各自合同義務(wù)。

關(guān)于小甲所患疾病是否屬于重大疾病。《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。” 原中國銀行保險監(jiān)督管理委員會公布的《健康保險管理辦法》第二十三條規(guī)定“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”本案中，小甲因咳嗽、憋喘到丙醫(yī)院就診，經(jīng)多項檢查后，醫(yī)生診斷為急性呼吸窘迫綜合征等，且該醫(yī)院出具的診斷證明記載“關(guān)于保險條款中提到肺動脈嵌入壓低于18mmHg”，患者未檢查原因是當時病情極危重，符合VV-ECMO上機條件。臨床診斷指南也未要求患者必須檢測患者肺動脈嵌入壓，況且當時情況緊急如再進行肺動脈漂浮導管置入可能會危及生命。因此，對重大疾病的解釋應(yīng)以普通人對合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點，以現(xiàn)行合理科學的醫(yī)療診斷標準為依據(jù)，雙方對該條款的理解發(fā)生爭議，應(yīng)當作出有利于被保險人的解釋，故小甲確診的病癥符合保險合同約定的重大疾病標準。遂判決乙保險公司賠付小甲重大疾病保險金30萬元。判決作出后，雙方當事人均未提起上訴，案件已生效。

法官說法

隨著人口老齡化加劇以及各種慢性病高發(fā)，重大疾病保險（簡稱重疾險）已成為一些家庭構(gòu)建風險保障體系、抵御疾病沖擊的重要屏障。重疾險以重大疾病為給付條件，雖然中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》統(tǒng)一了重大疾病保險最常見的31種疾病定義，但是部分保險公司在擬定重疾條款時會以具體手術(shù)方式、醫(yī)療診斷項目等來限定重大疾病范圍，這可能與現(xiàn)行醫(yī)學標準不符，一定程度上影響被保險人或受益人實現(xiàn)保險利益。

通常來看，重大疾病釋義條款由三部分構(gòu)成：一般格式條款、免責條款、重大利害關(guān)系條款。一般格式條款是構(gòu)成合同基礎(chǔ)的描述性、定義性內(nèi)容。例如本案涉保險合同第3.6.51條記載“急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）指一種表現(xiàn)為無心臟衰竭的肺水腫，為創(chuàng)傷、膿毒血癥等臨床多種疾病的并發(fā)癥。”免責條款，或稱除外責任條款，能夠直接、明確地排除或限制保險人在特定情形下的賠償責任。例如“因被保險人服用、吸食或注射毒品導致被保險人患重大疾病的，保險公司不承擔給付保險金。”很多保險公司限定重大疾病范圍的往往是重大利害關(guān)系條款，這是影響重大疾病是否構(gòu)成的核心條款，也是對被保險人的核心權(quán)利構(gòu)成重大影響的條款，例如“急性呼吸窘迫綜合征必須由我們認可的醫(yī)院呼吸科或者重癥監(jiān)護室專科醫(yī)生明確診斷，并須全部滿足5項臨床特征。”按照該要求，被保險人必須全部滿足5項臨床特征后才能構(gòu)成重大疾病獲得保險金，難免有讓被保險人“照單生病”“照單治療”之嫌。重大利害關(guān)系條款的設(shè)定是為了明確重大疾病的醫(yī)療標準，防止出現(xiàn)保險詐騙等情況，但在擬定上不應(yīng)過于嚴苛。根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十二條和第二十三條規(guī)定，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件，在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

因此，重大利害關(guān)系條款如果不合理限制疾病治療方式、醫(yī)療診斷項目、違背一般醫(yī)學標準要求的，可能會被視為無效條款，或者依據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定采取有利于被保險人和受益人的解釋。

法條鏈接

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當遵循公平原則確定當事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。

《中華人民共和國保險法》第十七條訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第三十條采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

《健康保險管理辦法》第二十二條保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。

第二十三條保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

來源： 山東高法

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