何帆律師：重疾險拒賠“冠狀動脈搭橋術” 怎么辦？

一、案情簡介

2024年10月，武漢市民李先生，由于突發胸痛這一情況，前往同濟醫院尋求醫療幫助。經過一系列檢查之后，被確診為不穩定型心絞痛以及嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。醫生在對其進行評估之后覺得，他隨時都有發生急性心肌梗死的可能，甚至會突然猝死，于是建議立刻開展介入治療。

在充分溝通后，李先生接受了“冠狀動脈藥物涂層支架置入術+經皮冠狀動脈球囊擴張成形術”，術后恢復良好。整個治療過程歷時三天，醫療費用約1.5萬元。

李先生在2008年很早的時候，就為自身投保了一份重大疾病保險，保額達6萬多呢，并且一直持續繳納著保費到現在。他覺得自己患上的冠心病，屬于合同所約定的重大疾病范疇，于是向保險公司提出了理賠申請。

不過，保險公司出具《理賠決定通知書》，以“未實施開胸手術”為由拒絕賠付，理由是其所接受的支架植入術不屬于保險條款中定義的“冠狀動脈搭橋術”。

李先生不解：明明是危及生命的嚴重心臟病，為何不能獲得賠償？

這個案件，最終訴至了法院，而判決結果，出人意料——法院，支持了李先生的訴求，判令保險公司，支付全部保險金。

這背后，究竟隱藏著怎樣的法律邏輯與行業規則？作為長期深耕保險糾紛領域的專業律師，我想通過本文為你揭開這一類案件的本質。

二、保險合同如何定義“冠狀動脈搭橋術”

我們先來看這份保險合同對疾病的明確定義：

“指為治療嚴重的冠心病，已經實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內。”

乍看之下，這條定義清晰，且明確：只有“開胸”這樣的搭橋手術，才予以賠付；而像支架、球囊等這類微創手段，則不予賠付。

但問題在于，這是在定義一種“疾病”呢，還是在限定一種“治療方式”？

從醫學角度來講，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病屬于一種病理狀況。究竟要不要進行手術？該選用哪類手術方式？這些問題主要取決于患者病情的發展階段、血管的解剖特點以及整體身體狀況，與此同時要結合當前醫療技術的實際水平來綜合評估判斷

現代心血管醫學，早已進入微創時代。根據《內科學》權威教材和臨床指南，對于多數單支或多支病變患者，經橈動脈路徑行冠脈支架植入術已成為首選方案，創傷小、恢復快、并發癥少，且療效確切。

也就是說，同樣是治療“嚴重的冠心病”，醫生或許基于專業判斷會選擇不開胸這種方式。不過，保險公司卻將理賠條件與特定術式相綁定，從本質上來說，是以“治療方式”來取代“疾病本質”，把原本應該涵蓋重大疾病的保險，轉變為了“特定手術方式保險”。

這種做法，在法律上是否站得住腳。

我曾在法院擔任員額法官，期間，審理過多起類似案件。也曾在某大型保險公司擔任法律顧問，對此類條款的設計初衷深有體會：也就是控制賠付成本。開胸搭橋手術，其費用高昂，且風險較大，發生率相對偏低；而支架手術普及度較高，倘若將其全面納入理賠范圍，精算模型將會面臨巨大壓力。

但從消費者角度而言，投保人購買的是“重大疾病保險”，而非“特定的外科術式保險”。他們期待的是，在罹患嚴重疾病的時候，能夠獲得經濟補償，而不是被迫為了理賠之故，而去承受更大創傷的手術。（將“之時”改為“的時候”，使句子更口語化；插入逗號，使句子更易讀。

因此，當合同條款將理賠資格與落后的醫療技術綁定，排斥已被廣泛接受的先進治療手段時，其實質已構成對被保險人權利的不合理限制。

這一點，在司法實踐中已有明確回應。

三、如何判斷自己是否符合“冠狀動脈搭橋術”的理賠條件

面對此類爭議，許多患者家屬最常問的一句話是：“我的親人做了支架，能不能賠？”

答案并非單純的“能”亦或是“不能”，而是需要將其與下述三個層面相結合，進而進行綜合的判斷：

1.疾病本身的嚴重程度是否達到“嚴重冠心病”標準

雖然合同著重強調“務必實施開胸手術”，但首先需要確認的是：你所罹患的到底是不是“極為嚴重的冠心病”？

依據醫學界的普遍看法，嚴重的冠狀動脈疾病一般具有以下幾個特點：

多支血管狹窄≥70%

左主干病變

不穩定型心絞痛伴心電圖動態改變

存在心功能下降或心肌缺血證據

如果病歷顯示，僅為輕度狹窄，或者偶發心絞痛，這樣，即便做了搭橋手術，也可能難以主張理賠。反之，就像本案中的李先生，他的造影結果顯示，LAD近中段狹窄達80%，并且，伴有頻繁的胸痛以及高危預警，顯然符合“嚴重”這一標準。

2.治療方式的選擇是否有醫學合理性

保險公司常抗辯稱：“我們只保開胸手術，不做就不賠。”

但這忽略了最關鍵的問題：為什么不做，

如果你能提供完整的診療記錄，尤其是主治醫生的書面說明，證明支架手術是當時最優選、甚至是唯一可行的治療方案（例如患者高齡、合并糖尿病、肺功能差等不宜開胸的情況），這樣就可以有力反駁“可做而不做”的質疑。

在我代理的一起案件中，客戶年逾七旬，患有慢性阻塞性肺病，外科評估認為開胸風險極高，最終采取介入治療。我們提交了多份專家會診意見，成功說服法院認定該治療具有不可替代性。

3.保險條款是否盡到提示說明義務

即便條款本身存有爭議，保險公司仍或許會主張：“白紙，黑字寫得清清楚楚，你不去看，那可是你自身的責任。”

但根據《中華人民共和國保險法》第十七條第一款規定：

訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人應當向投保人說明合同的內容；對免除保險人責任的條款，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

這表明，僅僅將“冠狀動脈搭橋術”這幾個字，加粗，尚不足以履行法律所要求的“明確說明義務”。尤其是在保險條款中，使用了大量專業術語的情況下，普通民眾很難，輕易理解其確切含義。此時，保險公司更應承擔起相應的舉證責任。

我在法院工作期間，曾參與制定“轄區保險糾紛裁判指引”。明確提出：對于涉及重大健康權益的免責條款，不僅要有視覺上的顯著標識，還應輔以簡潔明快、通俗易懂的解釋，以及口頭告知錄音、回訪確認等多種形式，方能視為有效提示。

否則，一旦發生爭議，法院，傾向于作出有利于被保險人的解釋——這也是《保險法》第三十條確立的基本，原則。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業反駁策略

在處理此類案件過程中，我發現保險公司拒賠的理由高度集中，主要集中在以下幾個方面。下面逐一拆解，并給出應對思路。

理由一：“您做的不是開胸手術，不符合合同定義”

這是最常見也是最直接的拒賠理由。

反駁觀點：

該條款實質上排除了被保險人依法享有的合理醫療服務權利，違反《健康保險管理辦法》第二十二條：

“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。”

當前主流醫學指南，已將經皮冠狀動脈介入治療（PCI），列為冠心病的標準治療之一。若保險公司堅持，僅賠付已漸漸被淘汰的開胸手術，這就等于逼迫患者，舍棄最為合適的治療方案，顯然違反了公共利益與醫療倫理。

除此之外，從合同目的的角度來進行解釋，重大疾病保險的核心之處在于“疾病的嚴重性”，而并非“治療的侵入性”。倘若僅僅因為手術方式的不同就拒絕給予賠付，這樣就會導致保險所應具備的保障功能無法得以實現，這也違背了最大誠信的原則。

理由二：“您投保時未如實告知既往病史”

有些公司在拒賠之時，會翻一翻舊賬，稱在投保之前，有體檢存在異常、有著高血壓病史等這般情況未曾告知，繼而主張將合同解除。

反駁觀點：

根據《保險法》第十六條，保險公司行使解除權的前提是：

投保人故意或因重大過失未履行如實告知義務；該事項足以影響承保決定；

在知道解除事由之日起30日內提出解除，且合同成立未滿兩年。

實務中，很多所謂的“未告知”事項（如輕微血壓升高、偶發心悸）并不構成核保拒保依據。而且，若公司未在法定期限內解除合同，則喪失解除權，即所謂“兩年不可抗辯條款”。

值得一提的是，我在處理此類案件時，特別注重，（將重點放在）證據梳理。例如，（去）調取，（獲取）原始體檢報告、門診記錄，（進而）核實，是否存在真正意義上的“隱瞞”；這個時候，（對其進行）審查，保險公司的核保政策，確認，同類情況是否真的會導致拒保或加費。

理由三：“條款已加粗提示，您簽字認可即視為知情”

保險公司常以投保單上的簽名作為“已閱讀并了解條款”的證據。

反駁觀點：

簽名≠理解。特別是在電子投保日益普及的今天，許多消費者是在銷售人員引導下快速勾選“已閱讀”，根本沒有逐條查看幾十頁的專業條款。

根據最高人民法院相關司法解釋，保險人不僅要提供格式條款，還需對免責條款的概念、內容及其法律后果進行“常人能夠理解”的說明。

試問：一個非醫學背景的普通人，如何理解“切開心包”與“未切開心包”的區別？又怎能預見到未來某一天會因為選擇了更先進的治療方式而無法獲賠？

因此，僅憑一份標準化的聲明書和簽名，難以證明保險公司真正履行了說明義務。尤其是在涉及生命健康的保障型產品中，法院越來越傾向于保護弱勢一方的合理期待。

理由四：“這是行業通行做法，其他公司也都這么規定”

這是業內時常會使用的話語方式，試圖通過“一般情形”來讓不合理性看上去較為合理。

反駁觀點：

行業慣例不能凌駕于法律規定之上。正如有學者指出：“保險不是賭局，不應讓投保人為醫學進步買單。”

實際上一些保險公司正逐步有序地調整條款不再嚴格限制具體術式而是把“嚴重冠心病導致的心功能衰竭”“多支血管病變需外科干預”等臨床診斷作為主要理賠依據這既符合醫學發展的必然趨勢又是增強產品競爭力的關鍵舉措這體現了行業持續進步也凸顯了保險公司在市場競爭中的積極姿態

堅持，落后條款的企業，終將在司法裁判，和社會輿論中付出代價。

結語

回到開頭那個問題：李先生明明得了嚴重的冠心病，接受了緊急有效的治療，為什么還要打官司才能拿到本該屬于他的保險金？

這個問題，不但拷問著某一家保險公司的理賠政策，與此同時也在拷問著整個健康保險體系的設計邏輯。

重大疾病保險誕生的初衷，是為了幫助人們抵御，因罹患重病，從而導致的家庭財務崩潰。它承載的不單單是經濟補償功能，更是一種社會信任機制——當你按時繳費，二十年之后，突然病倒之時，保險公司應當成為你的依靠，而非設置層層障礙的對手。

不過，在現實中，一些保險公司利用信息的不對稱、專業知識的壁壘以及格式條款的優勢，不斷地壓縮賠付的邊界，把“保障”轉變成了“文字游戲”。當“冠狀動脈搭橋術”成為一個狹義上的技術術語，而非廣義上的疾病象征之時，保險的意義便被悄悄地掏空了。

值得欣慰的是，這幾年，司法系統對此類問題的態度日趨明確。多地法院，已在判決中指出：保險條款，不應阻礙被保險人接受合理治療，也不應將科技進步帶來的醫療優化，視為規避責任的理由。

我是985高校法學專業畢業的法律從業者，一直堅信，法律不僅是解決糾紛的手段，更是促進社會公平的重要力量。無論過去以員額法官身份履職，還是如今作為站在當事人立場的執業律師，我始終堅持：解讀保險合同要貼合普通人對“保障”的日常認知，不能陷入技術性條款造成的復雜困境中

如果你，或你的家人，也曾遭遇類似困境，請不要輕易放棄。你可以做的，不僅僅是去爭取一份賠償，更是去推動這個行業朝著更加人性化、科學化的方向邁進。

最后想說一句，真正的保險精神，不在于精算表上的毫厘之差，而在于危難時刻的那一聲“我在”。當你躺在手術臺上，命懸一線時，你不該想著“這個手術保不保”；當你走出醫院，面對賬單時，你不該擔心“這筆錢賠不賠”。

保險，本該如此。

聲明：本作品超過90%的內容由本人獨立構思、撰寫并核查，僅為提高表達效率，在極個別段落借助了AI工具輔助潤色或梳理邏輯，但所有觀點、事實與數據均經本人逐一核實確認，確保準確可靠。文內所用圖片由AI依據真實素材二次創作生成，絕無侵權或虛假內容。全文旨在傳遞積極向上的價值觀，拒絕任何低俗、暴力或不良引導，敬請讀者理性閱讀，如發現疏漏，歡迎指正。