央視曝光！一醫院騙保被查，多人判刑！

近日，CCTV法治在線報道了一則騙保典型案件：某醫院通過虛增藥品進價、藥品重復入庫、虛增臨床用藥、虛報床位等方式和手段騙取國家醫保基金，醫院虛報金額970余萬元，院長獲刑13年6月。

一醫院虛報醫保970余萬，

涉虛增醫療費用、空掛床位……

根據公訴機關的指控，2018年初，該院通過審批成為醫保報銷定點醫院。之后，醫院院長多次召集其他涉案人員，共同商議如何騙取國家醫保基金。截至2020年底，涉案醫院虛報金額970余萬元。

據悉，該院騙保手法主要有以下四種：

一是拉攏患者“充數”，增加虛假住院人數。據悉，該院要求營銷團隊到周邊的縣區招攬吸引住院患者，同時也安排本院的職工及家屬進行住院，從而達到增加患者的目的。據悉，每拉來一個患者，涉案醫院都會給介紹人發放好處費：職工自己拉患者介紹費100—300元；院外招攬患者給予500元營銷費。

二是“空掛床”，偽造住院記錄。該案審理法官介紹，部分被拉來的患者僅將醫保卡押在醫院，并未實際住院，醫院卻為其編造全套病歷、檢查報告和用藥記錄，虛構住院事實。

三是“小病大治”，虛增醫療費用。無論患者是否實際住院、病癥是否輕微，醫院均會通過修改病歷、延長住院時間、虛開名貴藥品及檢查項目等方式，將費用虛增至醫保報銷上限。“涉及檢驗科就會出虛假檢驗報告，涉及護士就會出具虛假體溫單、虛假計費。”

四是財務造假，虛報藥品成本與實際用量。法官介紹，涉案醫院上傳醫保報銷的用藥數額與醫院實際進藥數額有明顯差異。例如某種中藥實際進貨僅7700元，卻通過虛增用藥，上傳醫保報銷金額高達40萬余元，這些虛開的藥品并未被實際使用，而是再次回流到醫院藥房。此外，醫院還通過低價采購藥品、憑高價發票報銷的方式騙取差價。

該市中級人民法院刑一庭副庭長表示：醫保詐騙案件的典型特點就是醫院內部嚴密分工，營銷組拉攏患者住院，檢驗科篡改報告，護理部造假病歷，醫保辦上傳數據，案件涉案人員較多。

而在該案中，幾名被告人分別擔任院長、副院長、科室負責人等核心職務，內科和骨科兩大科室主要負責，其他科室輔助配合。采取手段包括：虛增藥品進價、藥品重復入庫、虛增臨床用藥、檢查費用、虛報床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構住院費用，制作假病歷等。

經市中級人民法院一審，省高級人民法院二審，法院依法以詐騙罪判處被告人有期徒刑十三年六個月，并處罰金人民幣五十萬元；其余被告人分別被判處十一年至四年不等有期徒刑，并處不等罰金。

大型騙保案頻發，醫療機構需警醒！

近年來，醫院騙保案件頻頻曝光，手法層出不窮，這當中不乏數額特別巨大的案例。去年年底，轟動一時的某醫院涉嫌欺詐騙保案曝光，該案涉及金額高達2000多萬，涉及全鏈條專業化造假，引起社會廣泛關注。

2024年10月8日，國家醫保局發布《關于某醫院飛行檢查情況的通報》，通報原文表示：經檢查發現，該院涉嫌違法違規使用醫保基金2228.4萬元，其中以勾結中介或以免費體檢為名，拉攏誘導參保人員虛假住院，通過偽造醫學文書、虛構診療服務等，涉嫌欺詐騙取醫保基金1179.2萬元。

案件呈現如下特點：一、有組織團伙式作案；二、全鏈條專業化造假、三、涉案人員計件提成；四、設置陰陽賬簿、真假病區；五、惡意對抗調查。

截至通報發布前，當地公安機關已對醫院法定代表人、院長、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫務人員等24名犯罪嫌疑人采取刑事強制措施，并對集體串供、銷毀財務憑證、篡改病歷、刪除數據等違法行為開展調查。

2024年10月28日，該醫院被當地市醫保局處以罰款58958121.95元（約5896萬），并受到吊銷醫療機構執業許可證的行政處罰。

2024年3月15日，某市醫保局聯合衛健、公安等部門，檢查發現某民營機構涉嫌欺詐騙保，數額特別巨大，并將相關線索移送至公安部門。

據悉，該院以“免費住院”的幌子拉病人，將目光瞄準居民醫保參保群眾，宣稱“只要有肩膀酸痛、腰椎間盤突出等病癥，到該院住院，有病可治病，無病可調理，不需要出任何自費部分的費用。”但有就診老人反映該院治療手段統一、治療效果“不好反壞”等情況。

檢查組發現，該醫院“免費住院”的外殼下，是串換收費、三單不符、無資質開展診療項目并納入醫保結算等違規問題，涉及金額共計160余萬元；從耗材及財務賬目方面，發現了該醫院可能存在虛開耗材發票，涉嫌騙取醫保基金；此外還發現該院手術室簡陋、醫療設備陳舊、醫療衛生條件臟亂等情況。

2022年7月19日至7月20日，由某縣公安局經偵大隊偵辦的全國首例以虛高藥品價格手段詐騙醫保資金案件在通城縣人民法院刑事審判庭公開審理。

今年4月，當地人民法院作出刑事判決：該院院長以虛開發票的手段，騙取醫保基金，其中既遂金額697897.54元，未遂金額238189.89元，構成詐騙罪，判處有期徒刑四年六個月，并處罰金五萬元。

以上這些案例之所以典型，在于其計劃周密、分工明確、欺騙性高。而面對花樣翻新且日益隱蔽的騙保行為，國家醫保局等部門持續升級監管手段，致力于構建常態化的高壓監管體系。

9月24日，國家醫療保障局發布《關于開展醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》（以下簡稱《通知》），決定自今年9月24日至12月31日，在全國范圍內開展為期百日的醫保基金管理突出問題專項整治行動。

此次“百日行動”聚焦三大治理重點：

同時，國家醫保局于9月發布新規草案，明確規定醫療機構申請解除醫保協議前，醫保部門可對其過去1-2年的醫保結算費用進行核查，以防止機構通過“主動退保”來逃避監管。

隨著監管技術逐漸走向“數字化”，醫院的騙保警戒線也在被逐漸拉高，騙保、醫保違規行為都將無所遁形，這為廣大醫療機構拉響警報：無論是有預謀的騙保，還是日常經營中常見的醫保違規，都需要盡快自查、主動規避。此外，對于廣大依賴醫保的機構來說，還要盡快探索多元化發展路徑，從“被動應對”轉向“主動管理”轉型，脫離醫保“依賴”，不讓醫保決定醫院發展的命運。

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