調(diào)查報(bào)告披露：在事故搶險(xiǎn)救援關(guān)鍵時(shí)刻，不想著如何救人，竟組織集體補(bǔ)簽材料

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廣東省應(yīng)急管理廳官網(wǎng)11月24日消息：近日，省政府批復(fù)同意了深江鐵路“12·4”重大坍塌事故調(diào)查報(bào)告。

經(jīng)省政府事故調(diào)查組認(rèn)定，深江鐵路“12·4”重大坍塌事故是一起參建單位違規(guī)施工掘進(jìn)引發(fā)掌子面上方局部塌方，異常工況處置時(shí)未能采取有效的工程處理措施導(dǎo)致地面塌陷，造成地面人員隨地面塌陷墜亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

2024年12月4日23時(shí)18分，深圳市寶安區(qū)航城街道洲石路新建深圳至江門(mén)鐵路5標(biāo)段施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生地面坍塌，造成13人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約7261萬(wàn)元。

事故直接原因

隧道施工至高環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)地段時(shí)，圍巖由原勘察設(shè)計(jì)的Ⅲ級(jí)變?yōu)榉€(wěn)定性差的Ⅳ級(jí)，未停止掘進(jìn)，未變更為可靠的開(kāi)挖和支護(hù)方式，致使掌子面上前方拱頂產(chǎn)生局部塌方；險(xiǎn)情發(fā)生后，未能及時(shí)采取有效的工程處理措施，掌子面上方發(fā)生多次塌方，地面塌陷；地面應(yīng)急處置不當(dāng)，地面作業(yè)人員隨塌陷墜亡。

調(diào)查查明

施工單位中鐵四局組織管理不到位，過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)管控不力，應(yīng)急體系不完善，現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)處置不當(dāng)；

代建單位廈深鐵路廣東有限公司變更設(shè)計(jì)不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)處置不當(dāng)，應(yīng)急體系不健全，安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)管理不到位；

勘察、設(shè)計(jì)單位鐵四院工程風(fēng)險(xiǎn)提示不足，未及時(shí)發(fā)起變更設(shè)計(jì)建議，未按規(guī)定程序開(kāi)展變更設(shè)計(jì)，未按高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境措施要求開(kāi)展變更設(shè)計(jì)；

監(jiān)理單位北京現(xiàn)代通號(hào)工程咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“北京通號(hào)公司”）項(xiàng)目組織管理不到位，履行監(jiān)理職責(zé)不到位，壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

調(diào)查認(rèn)定中鐵四局、廈深公司、鐵四院、北京通號(hào)公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門(mén)依法給予行政處罰；并責(zé)令作出深刻書(shū)面檢查。調(diào)查組按規(guī)定將事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)企業(yè)、單位及公職人員涉嫌失職失責(zé)問(wèn)題線索及相關(guān)材料，移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。對(duì)上述涉事企業(yè)、單位及公職人員，按照黨組織隸屬關(guān)系和干部管理權(quán)限由有關(guān)單位按規(guī)定處理。

六個(gè)方面主要教訓(xùn)

風(fēng)險(xiǎn)防范失守，監(jiān)測(cè)預(yù)警失靈；

長(zhǎng)期“先施工后變更設(shè)計(jì)”，冒險(xiǎn)掘進(jìn)釀成惡果；

制度機(jī)制流于形式，現(xiàn)場(chǎng)管理形同虛設(shè)；

應(yīng)急救援體系先天不足，異常工況處置混亂無(wú)序；

簡(jiǎn)單套用山嶺隧道建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入城市地下空間頻頻出事；

同類(lèi)事故反復(fù)發(fā)生，背后是對(duì)安全的漠視。

調(diào)查報(bào)告總結(jié)披露的同類(lèi)事故

廣東省自2018年以來(lái)發(fā)生的3起重大生產(chǎn)安全事故，全部都發(fā)生在隧道施工領(lǐng)域。重大安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、安全機(jī)制不健全不落實(shí)、未按地質(zhì)情況及時(shí)調(diào)整施工工法、支護(hù)加固措施不匹配、應(yīng)急準(zhǔn)備不充分等問(wèn)題，都是2018年佛山地鐵“2·7”和2021年珠海石景山隧道“7·15”重大事故揭示出的，又在本次事故重演。

各關(guān)鍵參建單位均視血淋淋的事故教訓(xùn)如無(wú)物，安全防范意識(shí)拋之腦后，安全規(guī)章制度束之高閣，理應(yīng)采取的超前防護(hù)措施被僥幸心理取代；各關(guān)鍵崗位人員工作指望別人代勞，風(fēng)險(xiǎn)指望別人盯守，慢作為、不作為、亂作為等現(xiàn)象比比皆是。甚至在發(fā)生事故后，在事故搶險(xiǎn)救援的關(guān)鍵時(shí)刻，不想著如何救人，竟組織集體補(bǔ)簽材料。

“12·4”事故發(fā)生后，深江鐵路廣州南沙、深圳寶安等標(biāo)段在2025年1月3日、4日又接連發(fā)生房屋開(kāi)裂、地面沉降等險(xiǎn)情。

查看報(bào)告全文：http://yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_4802837.html

素材來(lái)源：綜合自廣東省應(yīng)急管理廳官網(wǎng)、深江鐵路“12·4”重大坍塌事故調(diào)查報(bào)告

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