構(gòu)建慢病上游防控新體系，探秘柳州市工人醫(yī)院體重管理一體化中心

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當一位肥胖患者走進醫(yī)院，他面臨的可能是輾轉(zhuǎn)于內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、心理科、胃腸外科的漫長求醫(yī)路。這種碎片化的診療體驗，如何被改變？

在全球公共衛(wèi)生領域，肥胖已被世界衛(wèi)生組織明確定義為一種復雜的慢性疾病，是超過200種并發(fā)癥的源頭，其日益增長的患病率對各國醫(yī)療體系構(gòu)成嚴峻挑戰(zhàn)。面對這一“沉重”負擔，柳州市工人醫(yī)院前瞻布局，將“體重管理一體化診療中心”的建設提升至醫(yī)院戰(zhàn)略高度，以多學科協(xié)作（MDT）為靈魂，以智慧醫(yī)療為引擎，成功構(gòu)建了一套從戰(zhàn)略到執(zhí)行的“一站式”體重與慢病管理服務新模式。基于此，“醫(yī)學界”特邀柳州市工人醫(yī)院副院長孟曉燕教授、藥學部主任楊志杰教授、內(nèi)分泌代謝科主任鄧婷婷教授帶我們深入探訪該中心，解碼這一創(chuàng)新模式的核心要素。

戰(zhàn)略升維，從“治病”到“管健康”的頂層設計

為何將體重管理這一“傳統(tǒng)”課題提升至醫(yī)院戰(zhàn)略層面？柳州市工人醫(yī)院副院長孟曉燕教授指出，這是基于雙重考量下的必然選擇。

孟副院長表示：“第一，是積極響應國家號召。2024年國家衛(wèi)健委等16部門聯(lián)合啟動體重管理年活動，明確要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在肥胖防治中發(fā)揮核心作用。第二，是出于對疾病負擔的深刻認識?？茖W管理體重，就是從上游管控糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等主要慢病。這與國家推動慢性病防治關口前移的戰(zhàn)略完全契合，也是我們公立醫(yī)院實現(xiàn)從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)型的內(nèi)在要求?！?/p>

這一戰(zhàn)略定位，在醫(yī)院的“一主三翼”多院區(qū)格局下找到了堅實的落地路徑。資源整合的核心在于打破學科壁壘和院區(qū)界限，構(gòu)建一個高效的矩陣式管理網(wǎng)絡。

“我們以新總院的體重管理一體化診療中心和國家標準化代謝性疾病管理中心（MMC）為核心樞紐，由內(nèi)分泌科主導，橫向緊密聯(lián)動了臨床營養(yǎng)科、胃腸外科、心理科、康復醫(yī)學科等12個核心科室，形成固定的多學科協(xié)作團隊?！泵细痹洪L介紹道，“縱向則依托統(tǒng)一的慢病管理平臺，將標準化的體重管理服務模式延伸至各個院區(qū)，并根據(jù)其特色進行功能側(cè)重?！?/p>

通過建立統(tǒng)一的多學科會診制度、雙向轉(zhuǎn)診流程和利益共享機制，醫(yī)院確保了患者在任何一個院區(qū)都能獲得同質(zhì)化的“一站式”服務。理想的狀態(tài)是，患者一次就診，就能獲得從精準評估、營養(yǎng)與運動處方、心理行為指導，到藥物乃至手術的完整方案，真正實現(xiàn)體重與慢病的全程化、一體化管理。

智慧賦能，構(gòu)建數(shù)據(jù)驅(qū)動的全生命周期管理閉環(huán)

在中心的實踐中，AI、可穿戴設備等智慧化手段已深度融入診療全流程。智慧醫(yī)療成為實現(xiàn)全疾病周期精細化管理的技術基石

“我們充分利用醫(yī)院在五級電子病歷、信息互聯(lián)互通四級甲等測評以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設中的成果，打造了一個數(shù)據(jù)驅(qū)動的智慧體重管理生態(tài)。”孟曉燕副院長詳解了其運作邏輯，“我們通過MMC平臺，將院內(nèi)的人體成分分析儀、內(nèi)臟脂肪測定儀等產(chǎn)生的精準數(shù)據(jù)，與患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和可穿戴設備上傳的動態(tài)血糖監(jiān)測、飲食日志、運動消耗等動態(tài)數(shù)據(jù)全部打通，整合到同一健康檔案中。”

在此基礎上，中心開發(fā)的AI智能輔助系統(tǒng)扮演了“智能健康管家”的角色。它不僅能自動分析海量數(shù)據(jù)，識別患者的風險趨勢，更能基于預設規(guī)則實現(xiàn)三級預警管理?！袄?，當系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)患者腰圍增長過快或每日熱量攝入持續(xù)超標時，會自動觸發(fā)預警。我們的個案管理師和醫(yī)護團隊便能第一時間介入，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行遠程指導和干預，將傳統(tǒng)的被動門診隨訪轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝У闹鲃咏】倒芾?。”孟副院長說。

展望未來，中心的規(guī)劃是向內(nèi)深化與向外拓展并舉。向內(nèi)，將深化數(shù)據(jù)挖掘，建立區(qū)域特色的肥胖診療預測模型，推動更精準的個體化方案。向外，則將重點打造區(qū)域性體重管理協(xié)作網(wǎng)絡，將這套成熟的智慧化管理模式系統(tǒng)性地賦能并下沉到基層，旨在構(gòu)建一個覆蓋桂中北地區(qū)的體重與慢病管理聯(lián)盟。

藥學護航，從“藥品供應”到“臨床智慧”的角色蛻變

在現(xiàn)代化的體重管理體系中，藥學部的角色已實現(xiàn)華麗蛻變?！拔覀儚囊粋€傳統(tǒng)的藥品供應保障者，轉(zhuǎn)型為深度嵌入臨床路徑的‘用藥智慧團’?！彼帉W部主任楊志杰教授如此定義他們的新角色。

這一轉(zhuǎn)變體現(xiàn)在階梯式干預的每一步。對于胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）等熱門藥物，藥學部提供的是全流程精細化藥學監(jiān)護，包括用藥前的嚴格評估、用藥時一對一的注射技巧與不良反應應對教育，顯著提高了患者的依從性與耐受性。面對常合并多種疾病的肥胖患者，臨床藥師會進行系統(tǒng)的藥物重整和相互作用審查，確保聯(lián)合用藥的安全與協(xié)同。甚至對于菌群移植等創(chuàng)新技術，藥學部也全程參與藥學監(jiān)護，從藥學角度為治療安全保駕護航。

為確保從院內(nèi)到家庭的全程管理，藥學部利用其先進的靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）和自動化藥房系統(tǒng)，構(gòu)建了一個無縫銜接的藥學服務閉環(huán)。

對于需要腸外營養(yǎng)支持的患者，PIVAS可以像“定制西裝”一樣，為其精準、無菌地配制個體化營養(yǎng)液。楊志杰主任介紹，而構(gòu)建從院內(nèi)到家庭的服務閉環(huán)是我們的核心目標。這一閉環(huán)的起點在院內(nèi)的MDT門診和查房，延伸至患者回家后通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行的在線咨詢、處方開具和藥品配送，并由藥師團隊聯(lián)合個案管理師進行長期的用藥隨訪管理。這套系統(tǒng)確保了患者無論身在何處，其用藥安全與有效性都能得到我們專業(yè)團隊的持續(xù)性監(jiān)護和保障。

臨床精進，MDT靈魂與長效管理的實踐智慧

多學科協(xié)作（MDT）被內(nèi)分泌代謝科主任鄧婷婷教授視為體重管理中心的“靈魂”?！八暮诵膬r值在于為患者提供當前最適宜的個體化方案，而不是簡單的方案疊加?！编囍魅螐娬{(diào)。

每一位入組患者都會接受為期半天的系統(tǒng)化首診評估，遠超簡單的體重測量，涵蓋體成分、內(nèi)臟脂肪、內(nèi)分泌激素、心理狀態(tài)及并發(fā)癥的全面篩查。隨后，定期的MDT圓桌會議匯集多學科專家，共同為患者“量體裁衣”。

鄧主任分享了一個典型案例：“面對一位體重指數(shù)（BMI）高達38kg/m2且合并重度睡眠呼吸暫停的患者，MDT團隊會進行綜合研判：營養(yǎng)科制定精準膳食計劃，心理科疏導情緒性進食問題，內(nèi)分泌科處理胰島素抵抗，呼吸科評估呼吸暫停情況，而普外科則評估代謝手術的時機與獲益?！边@種基于共同指南和完整治療方案庫的協(xié)作，確保了為患者精準推薦從生活方式干預到代謝手術的最優(yōu)路徑。

科學的體重管理對代謝性慢病的改善效果立竿見影。鄧主任回憶起患者黃女士：“她初診時體重85公斤，患有2型糖尿病和重度脂肪肝，每日需注射胰島素。經(jīng)過3個月的系統(tǒng)化管理，她成功減重15公斤，并完全停用了胰島素，血糖、血壓恢復正常，脂肪肝也從重度逆轉(zhuǎn)為中度。更可貴的是，她在半年后隨訪中狀態(tài)穩(wěn)定，沒有反彈。”

這樣的成果，得益于體重管理門診與國家級MMC的雙核驅(qū)動。MMC提供了標準化的路徑和一體化數(shù)據(jù)平臺，而體重管理門診則是個性化干預的前沿陣地。為防止反彈，中心建立了一套長效管理機制：由?？谱o士組成的個案管理師團隊進行長期目標追蹤；利用智慧平臺進行持續(xù)監(jiān)測與主動干預；定期舉辦線上線下健康教育活動，構(gòu)建患者互助社群。

這套標準化平臺+個性化管理+持續(xù)監(jiān)督與支持的模式，共同構(gòu)成了防止反彈的堅固防線。鄧教授表示，我們的最終目的，是幫助患者將健康的飲食和運動習慣內(nèi)化為一種本能，變被動治療為主動健康，最終實現(xiàn)終身受益。

結(jié)語

從戰(zhàn)略引領的頂層設計，到智慧醫(yī)療的全面賦能；從藥學服務的精準護航，到臨床MDT的精誠協(xié)作，柳州市工人醫(yī)院體重管理一體化診療中心的實踐，為我們提供了一個應對肥胖及其相關慢病挑戰(zhàn)的綜合性、系統(tǒng)性解決方案。它不僅生動詮釋了公立醫(yī)院向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型的內(nèi)涵，更以其可復制、可推廣的“工人醫(yī)院范式”，為國內(nèi)同行提供了寶貴的借鑒，預示著體重與慢病管理一個更加精準、高效和人性化的未來。

專家簡介

孟曉燕 教授

• 柳州市工人醫(yī)院副院長、三江縣人民醫(yī)院黨委書記、主任醫(yī)師、碩士研究生導師、廣西醫(yī)科大學兼職教授

• 中國罕見病聯(lián)盟/北京罕見病診療與保障學會免疫與代謝相關罕見腎臟病分會委員會委員

• 廣西醫(yī)師協(xié)會骨質(zhì)疏松與骨礦鹽專業(yè)委員會副主任委員

• 廣西醫(yī)學會腎臟病學分會常委

• 廣西醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心分會常委、廣西醫(yī)院協(xié)會理事會理事

• 柳州市腎臟病防治重點實驗室主任、柳州市腎病學質(zhì)控中心主任

• 匈牙利德布勒森大學訪問學者

• 柳州市優(yōu)秀青年科技人才、柳州市優(yōu)秀導師

專家簡介

楊志杰 教授

• 柳州市工人醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院）主任藥師、藥學部主任、臨床藥學教研室主任、藥學部黨支部書記
  

• 英國桑德蘭大學藥物治療和藥品管理專業(yè)碩士
  

• 柳州市醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心主任
  

• 廣西藥學會基層藥學服務專業(yè)委員會副主任委員
  

• 廣西藥師協(xié)會特殊人群藥學服務專業(yè)委員會副主任委員
  

• 廣西藥師協(xié)會抗菌藥物臨床應用與管理專業(yè)委員會副主任委員
  

• 廣西藥學會靜脈用藥調(diào)配管理專業(yè)委員會常務委員
  

• 廣西中醫(yī)藥學會醫(yī)院中藥管理專業(yè)委員會常務委員
  

• 廣西藥學會藥物經(jīng)濟學專業(yè)委員會常務委員
  

• 中國老年保健協(xié)會藥學實踐研究專委會委員
  

• 廣西藥師協(xié)會第四屆理事會理事；廣西藥理學會第八屆理事會理事
  

• 柳州市醫(yī)學會藥學分會副主任委員；廣西藥學會循證藥學專業(yè)委員會委員
  

• 廣西藥品臨床綜合評價專家?guī)鞂＜遥粡V西醫(yī)療保障局專家?guī)鞂＜?br/>

• 廣西藥品監(jiān)督管理局外聘專家；柳州市科技局科技專家
  

• 柳州市醫(yī)療事故技術鑒定專家?guī)臁⑨t(yī)療損害鑒定專家?guī)斐蓡T
  

• 柳州市健康科普專家?guī)鞂＜?；《今日藥學》雜志編輯委員會委員

專家簡介

鄧婷婷 教授

• 柳州市工人醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任，主任醫(yī)師，博士研究生
  

• 內(nèi)科系統(tǒng)副主任、內(nèi)科基地主任、內(nèi)科教研室主任
  

• 美國加州大學（UCLA）訪問學者、柳州市高層次人才
  

• 柳州市內(nèi)分泌質(zhì)控中心主任
  

• 柳州市糖尿病預防與控制專業(yè)委員會主任委員
  

• 中國肥胖與代謝專業(yè)委員會常委
  

• 廣西醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會常委
  

• 廣西醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會常委
  

• 廣西醫(yī)師協(xié)會甲狀腺專業(yè)委員會常委
  

• 廣西醫(yī)師協(xié)會青春期健康與醫(yī)學專委會常委
  

• 廣西醫(yī)師協(xié)會兒童生長發(fā)育指導與科普專業(yè)委員常委
  

• 廣西醫(yī)學會糖尿病學分會委員

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場”