“十四五”健康保障新突破：看多層次醫療保障體系建設的國壽方案

在“十四五”規劃收官之年，恰逢建司76周年，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”，股票代碼：601628.SH，2628.HK）始終秉持“守護人民健康”的初心使命，以服務“健康中國”、積極應對人口老齡化、助力鄉村振興等黨中央決策部署為引領，積極融入國家多層次醫療保障體系建設大局，走出了一條具有國壽特色、符合行業發展趨勢的多層次健康保障發展道路。

近年來，國家持續完善多層次醫療保障體系頂層設計，推動政策性健康保險規范、創新、可持續發展。進一步規范城鄉居民大病保險籌資機制與待遇標準，出臺長期護理保險相關服務項目目錄與管理規范，強調城市定制型商業醫療保險的普惠性與可持續性并重，推動產品創新和服務優化，更好地滿足人民群眾多樣化健康保障需求。此外，在基本醫保委托經辦、職業傷害保障試點擴面等方面，政策持續引導商業保險機構參與公共服務。

在“健康中國2030”規劃綱要指引下，我國醫療保障制度改革不斷深化，為商業保險公司參與社會保障體系建設創造了廣闊空間。“十四五”期間，中國人壽以政策性健康險為抓手，積極履行金融央企責任，在大病保險、長期護理保險、城市定型商業醫療保險等多個領域取得顯著的成效，形成了全方位、多層次的健康保障服務體系。

城鄉居民大病保險作為基本醫保的拓展和延伸，以醫保基金、財政補貼為主要籌資來源，針對群眾罹患大病醫保報銷之后的補充保障，是國家切實防范“因病致貧、因病返貧”風險的重要制度安排。作為國家首批大病保險承辦機構之一，中國人壽自2012年起積極參與城鄉居民大病保險制度建設，構建了覆蓋承保、理賠、醫療核查、風險控制等全流程的專業運營體系，組建了具備醫學、財務、信息等綜合背景的專業服務團隊，有力支撐大病保險的高效運營，成為服務各地大病保險的領軍力量。截至“十四五”期末，公司在辦大病保險項目覆蓋全國廣大地區，累計服務人次持續增長。通過“一站式”即時結算等服務模式，大幅減輕群眾醫療負擔，有效防范“因病致貧、因病返貧”風險，切實增強了人民群眾的醫療保障獲得感。

在廣西，中國人壽承辦的城鄉居民大病保險項目覆蓋全區14個地市，服務覆蓋超4000萬參保群眾。項目采用“政府主導+商業運作”模式，實現高效理賠，并對困難群體實施傾斜政策，切實提升保障水平。中國人壽廣西分公司在該項目中創新服務模式，建立快速理賠通道，顯著提升理賠效率，得到當地政府和參保群眾的高度認可。項目運行以來，有效緩解了參保群眾的大病醫療費用負擔，成為廣西多層次醫療保障體系中的重要組成部分。

長期護理保險是國家應對人口老齡化挑戰、健全社會保障體系的一項重要制度建設。中國人壽是國家長期護理保險制度的首批響應者和實踐者。自2016年制度試點啟動以來，持續深化政企合作，搭建規范化制度體系、健全標準化工作流程、開發智能化全業務場景信息系統，加強組織體系建設、培育專業人才隊伍，為制度試點提供實踐支持。該公司打造了成都、廣州、天津等多個具有代表性的服務模式。這些項目在服務流程標準化、評估體系科學化、護理服務多元化等方面進行積極探索，為建立符合中國國情的長期護理保險制度提供了寶貴經驗。

圖：專業人員照護失能老人

在四川成都，中國人壽承辦的長期護理保險項目建立城鄉統籌、多元籌資的保障體系，創新“親情照護”模式，構建“居家為主、機構為輔”的服務體系，探索符合國情的“政府主導、市場運作、家庭參與”長期護理保障路徑。該項目通過建立嚴格的評估標準和監管機制，確保護理服務的質量和效率，同時通過“親情照護”模式，既滿足了失能人員的護理需求，又促進了家庭就業，實現了多贏效果。該項目已成為長期護理保險制度建設的標桿項目，為其他地區提供了可復制、可推廣的經驗。

城市定制型商業醫療保險（以下簡稱“惠民保”）作為基本醫保的有效補充，近年來快速發展。中國人壽積極響應地方政府“一城一策”保障需求，參與承辦100余個“惠民保”項目，覆蓋人群廣泛。

中國人壽主承保的珠海“大愛無疆”、杭州“西湖益聯保”等項目，以低保費、高保障、廣覆蓋為特點，有效彌補老年人、帶病人群等群體的保障缺口，探索納入創新藥械保障，促進醫藥產業發展。這些項目在保障范圍、服務水平、可持續發展等方面不斷創新，成為連接基本醫保與商業保險的重要橋梁。該項業務在覆蓋人群、保障范圍、健管服務上成效顯著，在政府指導下通過專業化的設計、精細化的管理和高品質的服務，實現可持續、高質量發展。惠民保業務有效彌補了低收入、老年人、帶病人群等群體的保障缺口，并通過納入創新藥械保障，促進醫藥產業發展。這些項目在保障范圍、服務水平、可持續發展等方面不斷創新，成為連接基本醫保與商業保險的重要橋梁。

在廣東珠海，“大愛無疆”項目自2019年實施以來，成為當地多層次醫保體系的重要組成部分。項目創新推出“愛健康”行動，推動保障模式從“被動賠付”向“主動健康”轉變，為全國普惠保險發展提供了有益借鑒。該項目在保障內容上不斷創新，逐步擴大保障范圍，將更多創新藥品和診療技術納入保障，同時通過健康管理服務，引導參保人形成健康生活方式，真正實現了“防賠結合”的創新實踐。

圖：媒體團走進珠海調研采訪“大愛無疆”項目

此外，中國人壽堅持“不斷滿足人民日益增長的美好生活需要”，主動深化政企合作，延伸職工和居民基本醫療保障，推動完善國家多層次醫療保障體系。主動對接鄉村振興及困難群眾保障需求，開發“國壽鄉村振興美好生活”專屬團體醫療保險，為困難群眾等群體構建了“基本醫保+大病保險+補充醫療保險”的三重防護網。廣西天等縣創新實施“防貧四保”，形成以保健康、保就業、保產業、保底線為一體的綜合保障體系。該項目創新性地將健康保障與產業發展、就業幫扶相結合，建立了全方位的防返貧機制，不僅為困難群眾提供醫療保障，還通過產業扶持和就業幫助，增強其自我發展能力，實現了從“輸血”到“造血”的轉變，為鄉村振興戰略的實施提供了有益探索。

展望“十五五”，中國人壽將繼續堅守“人民至上”理念，緊抓政策機遇，推動政策性健康保險高質量發展。重點在以下方面深化布局：

鞏固大病保險基本盤。積極適應政策調整，深化政府合作，優化業務結構，持續鞏固市場領先地位。通過精細化管理、技術創新和服務優化，提升項目運營質量和效率，確保大病保險業務穩健發展。

升級發展城市醫療險。落實監管要求，優化產品設計，拓展保障范圍，促進城市定制業務可持續發展。加強政企合作，探索保障升級和服務創新，更好地滿足人民群眾多樣化健康保障需求。

加快發展長護險。把握制度全面推開機遇，加強專業能力建設，力爭在政策性長護險領域保持行業領先。完善服務網絡，創新服務模式，為失能人員提供更優質、更便捷的護理服務。

全面發展委托經辦。緊跟新業態職業傷害保障擴大試點政策機遇和協同推進醫保現代化治理發展機遇，創新醫保服務領域，豐富經辦服務種類，持續搶占發展先機，力爭實現健康保障委托管理業務地市層面全覆蓋，大力提升項目增長與創費能力。

創新開拓新領域。持續關注新市場、新領域的政策動態，有效對接政府政策和市場需求，積極研究探索與基本醫保有效銜接的新型政商融合型健康險業務，積極推動加快商業健康保險產品開發和試點落地。

“十四五”期間，中國人壽始終堅持“以人民為中心”的發展思想，把握政策性健康保險發展新機遇，創新服務模式，提升服務能力，在服務新時代“健康中國”建設中展現了國有金融企業的責任擔當。面向未來，該公司將繼續踐行金融為民理念，深化政企協同，切實做好金融“五篇大文章”，為推動構建多層次醫療保障體系、守護人民健康貢獻更多國壽智慧與力量，在中國式現代化建設中譜寫保險服務民生保障的新篇章。