抗癌新組合拳立大功，但甲狀腺卻拉響警報(bào)！為什么免疫療法在救命時(shí)，也可能讓你的甲狀腺?gòu)摹翱簥^”到“罷工”？

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抗癌新希望！免疫療法在救命時(shí)，為什么也會(huì)“誤傷”甲狀腺？

想象一下，你正在經(jīng)歷一場(chǎng)艱難的抗癌戰(zhàn)役，醫(yī)生為你祭出了一套最新的“組合拳”——免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICPi）和靶向藥。這套拳法效果驚人，癌細(xì)胞節(jié)節(jié)敗退，可你還沒(méi)來(lái)得及高興，身體的另一個(gè)重要器官——甲狀腺，卻開始“鬧脾氣”了。它先是進(jìn)入了極度“亢奮”狀態(tài)（甲亢），沒(méi)幾天又突然“罷工”（甲減）！

一、曲折的抗癌路：66歲大哥的故事

讓我們從一位具體的患者——一位66歲的肝癌大哥說(shuō)起（為保護(hù)隱私，我們稱他為張大哥）。

張大哥患有多發(fā)性肝細(xì)胞癌，這是一場(chǎng)硬仗。

第一回合：傳統(tǒng)療法受挫

最初，醫(yī)生為張大哥做了肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE），并使用了被稱為“多靶點(diǎn)”的口服藥Lenvatinib（侖伐替尼）。

治療剛開始，張大哥的甲狀腺就出現(xiàn)了小小的“狀況”：潛伏性甲狀腺功能減退（潛伏性甲減）。這說(shuō)明他的甲狀腺功能已經(jīng)開始受到影響。不幸的是，這些治療并沒(méi)有有效控制住腫瘤 。

第二回合：祭出“王牌”組合拳

面對(duì)腫瘤的進(jìn)展，醫(yī)生決定啟用最前沿的“王牌”組合：Atezolizumab（阿替利珠單抗），一種免疫檢查點(diǎn)抑制劑（抗PD-L1抗體），聯(lián)合Bevacizumab（貝伐珠單抗），一種抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（抗VEGF）的靶向藥 。

這套療法被寄予厚望，但僅僅在開始3個(gè)周期（大約10周）后，意想不到的事情發(fā)生了:

僅僅三個(gè)星期后，劇情再次反轉(zhuǎn)！

醫(yī)生立即給張大哥使用了抗甲亢藥物甲巰咪唑（Methimazole）治療 。然而，這個(gè)甲亢癥狀非常“短暫”。才過(guò)了三個(gè)星期，張大哥就迅速?gòu)目簥^狀態(tài)，一頭栽進(jìn)了極度甲減的深淵 。

檢查顯示：他的游離甲狀腺素（FT4）低到 0.213 納克/分升，而TSH則飆升至 135.0 μIU/mL。

甲狀腺?gòu)氐住傲T工”了！醫(yī)生不得不立即停用抗甲亢藥，開始給他服用**左甲狀腺素（Levothyroxine）**進(jìn)行替代治療 。

好消息是：經(jīng)過(guò)及時(shí)調(diào)整用藥，張大哥的心悸和乏力癥狀消失了。更重要的是，這套“組合拳”對(duì)他的肝癌效果顯著，腫瘤明顯縮小 ！

二、科普時(shí)間：為什么抗癌藥會(huì)“誤傷”甲狀腺？

張大哥的故事帶出一個(gè)核心問(wèn)題：免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICPi）到底是什么？它為什么會(huì)在抗癌成功的同時(shí)，引發(fā)甲狀腺的劇烈波動(dòng)？

1. 什么是ICPi？它怎么抗癌？

你可以把ICPi想象成給軍隊(duì)（免疫系統(tǒng)）解開“枷鎖”的鑰匙 。

在正常情況下，我們身體里有一種“免疫檢查點(diǎn)”機(jī)制，像一個(gè)剎車系統(tǒng)，防止免疫系統(tǒng)攻擊自身的正常細(xì)胞。PD-1、CTLA-4、PD-L1就是這個(gè)系統(tǒng)的重要分子 。

**ICPi（例如張大哥使用的阿替利珠單抗 Atezolizumab）**就是通過(guò)抑制這個(gè)“剎車系統(tǒng)”，讓T細(xì)胞（免疫細(xì)胞）徹底“解放”，全力以赴去識(shí)別和攻擊癌細(xì)胞 。

2. “誤傷”的代價(jià)：免疫相關(guān)不良事件（irAEs）

在所有irAEs中，甲狀腺功能紊亂是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥。它主要表現(xiàn)為兩種形式:

破壞性甲狀腺炎：免疫細(xì)胞直接破壞甲狀腺組織，導(dǎo)致儲(chǔ)存的甲狀腺激素瞬間大量釋放（引起一過(guò)性甲亢），隨后因?yàn)榻M織被破壞而永久“罷工”（轉(zhuǎn)為甲減） 。

甲狀腺功能減退（甲減）：通常是永久性的，需要終身服藥 。

3. 張大哥的特殊情況：罕見的“格雷夫斯病”（GD）

GD是什么？是一種自身免疫性疾病，身體產(chǎn)生了TSH受體抗體（TRAb） 。這種抗體不是破壞甲狀腺，而是“假扮”成TSH來(lái)過(guò)度刺激甲狀腺，導(dǎo)致激素瘋狂分泌 。

有多罕見？GD在ICPi治療中是比較少見的，大約只占**2%**左右 。張大哥正是這罕見的一例 。

為什么迅速轉(zhuǎn)甲減？醫(yī)學(xué)家推測(cè)，雖然TRAb陽(yáng)性，但I(xiàn)CPi同時(shí)引發(fā)的自身免疫性破壞可能占據(jù)了主導(dǎo)地位 。免疫系統(tǒng)在**“過(guò)度刺激”（GD）的同時(shí)，也在進(jìn)行“破壞”**（甲狀腺炎），導(dǎo)致甲狀腺組織最終被破壞，迅速衰竭，從而永久性地轉(zhuǎn)為甲減 。

三、雙重影響：靶向藥是否是“幫兇”？

靶向藥，特別是**抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Anti-VEGF）**的藥物（如張大哥后來(lái)使用的貝伐珠單抗 Bevacizumab），本身就以高頻率引起甲狀腺功能紊亂而著稱 。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，張大哥的甲狀腺可能經(jīng)歷了“三連擊”：

先造成了潛伏性甲減 。

**貝伐珠單抗（Anti-VEGF）**也可能是導(dǎo)致甲狀腺逐漸萎縮、走向永久性甲減的因素之一 。

四、給患者和家屬的實(shí)用建議

張大哥的故事不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)案例，更是給所有接受ICPi和分子靶向治療的患者和醫(yī)生敲響的警鐘 。

1. 治療前的“必查項(xiàng)”：

在開始ICPi治療前，一定要進(jìn)行甲狀腺自身抗體的基線檢測(cè)！這包括TSH受體抗體（TRAb）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 。

為什么？臨床發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)體內(nèi)存在甲狀腺自身抗體，是發(fā)生irAEs的重大風(fēng)險(xiǎn)因素 。事先了解風(fēng)險(xiǎn)，才能更好地監(jiān)測(cè)和管理 。

2. 治療中的“高危期”與“好消息”：

高危期：大部分患者（約58%至71%）在開始ICPi治療后的2到3個(gè)月內(nèi)發(fā)生GD和/或甲狀腺眼病（TED）。因此，在這個(gè)階段必須密切關(guān)注甲狀腺功能的血液指標(biāo)和臨床癥狀。

好消息：盡管irAEs聽起來(lái)可怕，但研究表明，出現(xiàn)甲狀腺irAEs的患者，往往預(yù)示著原發(fā)癌癥有更好的總體生存期和預(yù)后 。這也許是免疫系統(tǒng)被成功激活、全面作戰(zhàn)的一個(gè)積極信號(hào)。

3. 跨學(xué)科協(xié)作是關(guān)鍵：

面對(duì)這樣復(fù)雜的病例，腫瘤科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生之間的跨學(xué)科合作至關(guān)重要 。當(dāng)患者出現(xiàn)心慌、乏力、體重減輕或增加等癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行甲狀腺功能檢查，并由專業(yè)的內(nèi)分泌醫(yī)生評(píng)估和調(diào)整治療方案 。

張大哥的故事是一個(gè)典型的“以毒攻毒，牽一發(fā)動(dòng)全身”的案例。ICPi和靶向藥的組合是抗擊晚期癌癥的有力武器，它給張大哥帶來(lái)了腫瘤縮小的巨大希望 。但我們必須了解，這種強(qiáng)大的免疫激活會(huì)帶來(lái)甲狀腺功能從亢進(jìn)（GD）到永久性減退的快速轉(zhuǎn)變 。

隨著這些先進(jìn)療法應(yīng)用的日益廣泛，對(duì)irAEs的全面認(rèn)知、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和有效管理，將成為我們幫助更多患者獲得長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵 。

參考資料：Hidaka R, Hiromatsu Y, Tatsumoto N, Fukuyama T, Sagara Y, Uchida A, Tamai H, Tojikubo M, Akehi Y, Kawasaki E, Nakamura H. Development of Thyrotoxicosis With Positive TSH Receptor Antibody and Transition to Hypothyroidism in a Patient With Unresectable Hepatocellular Carcinoma During Combined Atezolizumab and Bevacizumab Therapy: A Case Report and Review of the Literature. Kurume Med J. 2025 Nov 13;71(3.4):167-173. doi: 10.2739/kurumemedj.MS7134008. Epub 2025 Jun 13. PMID: 40518311.

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