盧克玲：養(yǎng)老市場越來越大，為何很多護(hù)工卻不想干了？

編者按：

截至2024年底，中國60歲及以上人口已突破3億。一個迅速老齡化的社會，意味著一個龐大且持續(xù)擴(kuò)展的護(hù)理需求市場。數(shù)據(jù)顯示，全國養(yǎng)老護(hù)理員供給缺口高達(dá)550萬人。然而，與需求的爆發(fā)式增長形成鮮明對比的，是行業(yè)內(nèi)居高不下的流失率——新增從業(yè)者中有40%至50%在短時間內(nèi)離開崗位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)尤為明顯。

這種“熱度”與“冷卻”并存，揭示了養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)的現(xiàn)實困境。工作強(qiáng)度大、情感消耗重是許多護(hù)理員最直接的體感。盡管不少人手中持有專業(yè)證書，甚至經(jīng)歷過系統(tǒng)培訓(xùn)，但現(xiàn)實中的照護(hù)場景往往遠(yuǎn)比教材復(fù)雜。比如目前我國失能老年人已有約3500萬，對于這部分老人照護(hù)工作，無可避免會在細(xì)微之處超出“標(biāo)準(zhǔn)化操作”或“規(guī)范化流程”的范疇。

目前，我國正在加快養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化與專業(yè)化建設(shè)。在IPP助理研究員盧克玲看來，程式化的養(yǎng)老護(hù)理流程雖有助于規(guī)范操作與規(guī)避風(fēng)險，卻因瑣碎細(xì)節(jié)拉長了照護(hù)時間，推高了工作復(fù)雜性。同時，養(yǎng)老服務(wù)的“醫(yī)學(xué)化”趨勢要求護(hù)理員將大量科學(xué)指標(biāo)內(nèi)化為行為自覺，這使其面臨傳統(tǒng)照護(hù)經(jīng)驗與現(xiàn)代知識體系之間的轉(zhuǎn)換壓力。

在雙重因素的影響下，一線護(hù)理員在身心消耗中面臨被異化為“冷靜護(hù)理工具”的風(fēng)險。這不僅關(guān)乎職業(yè)處境，更觸動了更深層次的問題：當(dāng)照護(hù)過度被科學(xué)與規(guī)范程序主導(dǎo)時，如何才能真正回歸以人為本的養(yǎng)老護(hù)理本質(zhì)？

盧克玲 博士

華南理工大學(xué)公共政策研究院（IPP）助理研究員

養(yǎng)老護(hù)理，是圍繞老年人日常生活、身體照護(hù)、精神慰藉、心理疏導(dǎo)等展開的服務(wù)。這個過程既包括服務(wù)提供者與使用者（老人）之間的直接互動，也涉及以醫(yī)學(xué)為代表的科學(xué)知識，對身體狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化界定和操作規(guī)范。

因此，對于身處一線的養(yǎng)老護(hù)理員而言，不僅要掌握程式化的護(hù)理技能，還要在日常工作中不斷在自身的經(jīng)驗與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換與平衡。

與此同時，由于老人的社會關(guān)系及照護(hù)空間等方面的約束，養(yǎng)老護(hù)理員還需應(yīng)對照護(hù)評價、組織管理等問題。

由此看來，一線養(yǎng)老護(hù)理員確實非常不容易。

養(yǎng)老/看護(hù)行業(yè)招聘職位數(shù)占比TOP10城市。圖源：智聯(lián)招聘

一、以臥床老人進(jìn)食為例，怎樣護(hù)理才算“程式化”？

當(dāng)前的養(yǎng)老服務(wù)普遍推崇專業(yè)化、規(guī)范化、高質(zhì)量等理念。落實到具體的照護(hù)服務(wù)過程中，則表現(xiàn)為一線護(hù)理員（包括醫(yī)院護(hù)工）按照一套被高度拆解、精細(xì)化的流程，為老人提供服務(wù)。

理論上，將照護(hù)動作統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后，護(hù)理員可以通過長期的行為重復(fù)熟練掌握相關(guān)技能，從而提高效率、節(jié)省照護(hù)時間。然而，現(xiàn)實中發(fā)現(xiàn)，這種程式化護(hù)理反而增加了照護(hù)工作量，并推高了照護(hù)過程的復(fù)雜性。

今年以來，國務(wù)院就業(yè)促進(jìn)和勞動保護(hù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布支持重點群體就業(yè)創(chuàng)業(yè)實施方案，圍繞養(yǎng)老等保障重點民生服務(wù)促進(jìn)就業(yè)。圖源：新華社

以常見的協(xié)助老年人臥床進(jìn)食為例，護(hù)理過程涉及老年人身體評估、溝通交流、四項準(zhǔn)備、體位管理、進(jìn)食技巧與風(fēng)險注意事項、進(jìn)食后的整理歸納、護(hù)理叮囑以及護(hù)理記錄等環(huán)節(jié)。具體而言：

1.身體評估。這一步主要是了解老年人的自理能力、精神狀態(tài)和情緒狀況，既關(guān)系到老人能否順利配合接下來的照護(hù)，也直接影響護(hù)理員在服務(wù)方式上的判斷與決策。

2.溝通工作。溝通貫穿護(hù)理全程——從護(hù)理員進(jìn)入房間開始，到護(hù)理結(jié)束為止，都需要與老人保持高頻次、具有人情味的交流。例如，護(hù)理員要核對老人的手腕帶信息和床號，詢問姓名；在搖床前提前說明即將進(jìn)行的護(hù)理動作，搖床過程中詢問是否有不適感，搖床結(jié)束后還要確認(rèn)老人對當(dāng)前坐臥姿勢是否感到舒適。

此外，進(jìn)食環(huán)節(jié)同樣需要細(xì)致入微。護(hù)理員需在整個過程中進(jìn)行吞咽功能和口腔狀況檢查，做好手部清潔、潤喉、墊方巾、擦拭嘴巴等。每一個動作都要提前告知老人，并觀察其反應(yīng)或詢問感受。同時，對老人積極的配合要及時給予語言或動作上的鼓勵，讓老人切實感受到被尊重與被認(rèn)可的情緒價值。

今年7月，“養(yǎng)老服務(wù)師”被列入第七批新職業(yè)，明確養(yǎng)老服務(wù)師為從事居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)綜合需求評估、方案制訂與實施、照護(hù)技術(shù)實施與培訓(xùn)指導(dǎo)等工作的專業(yè)技術(shù)人員。圖源：新華社

3.四項準(zhǔn)備。養(yǎng)老護(hù)理前有四項關(guān)鍵準(zhǔn)備：環(huán)境準(zhǔn)備、護(hù)理員準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備和老人準(zhǔn)備。

其中，環(huán)境準(zhǔn)備有基本要求——環(huán)境應(yīng)保持安靜整潔，溫濕度適宜，光線明亮，地面無積水，空氣清新無異味。護(hù)理員準(zhǔn)備則要求護(hù)理人員著裝規(guī)范、干凈整潔，不佩戴飾物，指甲不過肉，佩戴口罩，并按照“七步洗手法”完成手部清潔。物品準(zhǔn)備會因護(hù)理內(nèi)容不同而有所變化。例如在飲食照護(hù)中，需要提前備好靠枕、枕頭、床上餐桌、食物、水杯（溫開水）、紙巾、方巾等物品。

4.老年人體位管理。體位管理是護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)。進(jìn)食前，要先將老人的體位從躺姿調(diào)整為坐臥位；進(jìn)食結(jié)束后，應(yīng)讓老人靜坐30分鐘，再協(xié)助其恢復(fù)為躺位。對于有特殊需求的老人，例如需要從床上轉(zhuǎn)移到輪椅的情況，護(hù)理員必須熟練掌握轉(zhuǎn)移技能。

具體操作中，護(hù)理員讓老人雙臂環(huán)抱胸前、雙腿屈膝，將其抱起并側(cè)坐于床邊；然后讓老人雙臂搭在護(hù)理員肩上，護(hù)理員雙腿前后分開、微屈，用膝蓋抵住老人的膝蓋，以自身為支點將老人平穩(wěn)轉(zhuǎn)移到輪椅上，再協(xié)助其進(jìn)食。整個過程中，都要始終關(guān)注老人的感受與反應(yīng)。

5.進(jìn)食技巧與風(fēng)險注意事項，這一環(huán)節(jié)主要包括食物的形態(tài)（普通飲食、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)）、進(jìn)食總量與單次份額（每勺約三分之一）、進(jìn)食溫度、進(jìn)食前的潤喉、進(jìn)食速度、進(jìn)食后的體位管理，以及在發(fā)生嗆咳或噎食時的正確應(yīng)對方法等。這些看似細(xì)微的細(xì)節(jié)，都是確保老年人安全進(jìn)食、舒適用餐的重要保障。

6.收尾工作。收尾工作包括護(hù)理員洗手、整理和歸納物品，隨后叮囑老人注意特別事項，告知床頭鈴的求助方式，最后記錄老人的進(jìn)食量、進(jìn)食時間及進(jìn)食反應(yīng)等內(nèi)容。

圖源：新華社

二、程式化護(hù)理，是否讓護(hù)工越來越難？

結(jié)合以上對老年人臥床進(jìn)食流程的梳理可以看到，科學(xué)化指標(biāo)與人文性關(guān)懷在老年照護(hù)中都發(fā)揮著重要的指導(dǎo)作用。

科學(xué)化指標(biāo)將個體關(guān)于單項活動的過程細(xì)化為可被觀測的不同環(huán)節(jié)，并為多數(shù)動作賦予注意事項，從而減少因護(hù)理員操作不規(guī)范所導(dǎo)致的護(hù)理風(fēng)險。從這個角度來看，護(hù)理科學(xué)化確實有助于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的集中式、批量化管理。而與此同時，以老人為中心的人文關(guān)懷貫穿整個護(hù)理過程，在一定程度上平衡了集中護(hù)理與個性化需求之間的關(guān)系。

但問題在于，首先，國內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所接納的照護(hù)對象并不單一，而是包括失能、半失能、術(shù)后康復(fù)、長期臥床、認(rèn)知癥患者，以及需要壓瘡處理、鼻飼等特殊照護(hù)的群體。這意味著，護(hù)理員必須同時掌握并運(yùn)用多項護(hù)理技能。

當(dāng)過于強(qiáng)調(diào)科學(xué)規(guī)范和程式化流程時，雖然便于機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理和風(fēng)險規(guī)避，卻使護(hù)理員陷入機(jī)械化的操作細(xì)節(jié)之中。而事實上，機(jī)構(gòu)中沒有兩個情況完全相同的老人。要把人文關(guān)懷真正融入護(hù)理細(xì)節(jié)，護(hù)理員不僅要在每一次照護(hù)中進(jìn)行細(xì)致的言語溝通，還要在過程中給予老人情緒上的安慰與支持。

其次，照護(hù)動作的標(biāo)準(zhǔn)化與流程化，實際上延長了理論上規(guī)定的照護(hù)時間，也讓護(hù)理員承受了更大的身體負(fù)擔(dān)和情緒壓力。

再次，對老年人而言，雖然這些科學(xué)化的照護(hù)方式確實在一定程度上保障了健康與安全。但在實際操作中，這類服務(wù)往往以人文關(guān)懷之名，將老人的身體他者化——他們被要求頻繁回應(yīng)護(hù)理員的詢問、對護(hù)理行為做出反饋，成為醫(yī)學(xué)知識的實踐載體，而非能夠自主感受、自由表達(dá)的主體。現(xiàn)實中，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人本就伴隨各種生理不適，過于頻繁的關(guān)切與“禮貌化”交流反而壓抑了他們表達(dá)真實需求的意愿。

歸根結(jié)底，科學(xué)照護(hù)需要被重新審視。我們既要看到科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)在照護(hù)中的功能性作用，也要理解這些規(guī)范和流程對于機(jī)構(gòu)管理、護(hù)理員與老年人所產(chǎn)生的現(xiàn)實價值。同時，更應(yīng)思考：當(dāng)護(hù)理員與老人面對外界對“科學(xué)護(hù)理”的期待與評價時，他們?nèi)绾卫斫膺@一概念，又會在行為與情緒上呈現(xiàn)出怎樣的反應(yīng)與定位。

三、怎樣護(hù)理，才算做到“醫(yī)學(xué)化”？

養(yǎng)老護(hù)理面對的是機(jī)能逐漸衰退的老年身體。由于人體是一個連帶性極強(qiáng)的系統(tǒng)，養(yǎng)老服務(wù)在本質(zhì)上需要同時回應(yīng)生活照護(hù)與醫(yī)療護(hù)理兩個層面的需求。

在實踐中，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于無法根據(jù)分類精準(zhǔn)匹配專業(yè)貼合度較高的養(yǎng)老人才，如注冊護(hù)士、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等，只能通過培訓(xùn)護(hù)理員的方式，使其具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，從而提升人才能力的綜合性，以節(jié)約人力成本并規(guī)避潛在的照護(hù)風(fēng)險。

上海工程技術(shù)大學(xué)養(yǎng)老服務(wù)管理專業(yè)本科生正在上課。圖源：新華社

如此一來，一線養(yǎng)老護(hù)理人員需要掌握的操作技能種類非常多，而且必須理解每一個照護(hù)動作背后的知識原理。

例如，在為便秘老人進(jìn)行腹部環(huán)線按摩時，需要按照升結(jié)腸—橫結(jié)腸—降結(jié)腸的順時針方向進(jìn)行操作。再比如，護(hù)理員需要了解醫(yī)學(xué)營養(yǎng)方面的知識，掌握食物營養(yǎng)素與機(jī)體代謝之間的關(guān)系，為不同老人制定粗細(xì)、葷素搭配合理的飲食計劃；并根據(jù)老年人咀嚼和吞咽功能的差異，決定將食物加工為軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)。

同時，照護(hù)失能和失智老人時，護(hù)理知識與注意事項會更加復(fù)雜。認(rèn)知障礙老人常會出現(xiàn)異常行為，可能在短時間內(nèi)將周圍環(huán)境“對象化”為具有威脅或攻擊性的場景，這時護(hù)理員需要迅速判斷其行為，并采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)方式。

此外，在日常照護(hù)中，觀察和記錄老人的身體狀態(tài)同樣至關(guān)重要。必要時，護(hù)理員還要根據(jù)觀察結(jié)果實施差異化護(hù)理。比如，目前醫(yī)學(xué)上將老年人的排泄問題分為便秘、糞便嵌頓（較為嚴(yán)重）、腹瀉、排便失禁和腸脹氣等幾類，每一種問題的成因各不相同。

最后，護(hù)理員需要識別不同生理表征所反映的老年人身體問題。最常見的例子是對老人尿液和糞便顏色的判斷：如大便呈柏油樣顏色，提示上消化道出血；呈陶土色，則可能是膽道梗阻等。這類一線的臨床觀察，往往直接影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)采取何種醫(yī)療介入措施。

四、護(hù)理醫(yī)學(xué)化背后，護(hù)工變成了“護(hù)理工具”？

上述情形說明，當(dāng)下機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)普遍引入了醫(yī)學(xué)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，而正是這些醫(yī)學(xué)化的要求，讓養(yǎng)老服務(wù)具備了更強(qiáng)的專業(yè)化特征。

然而，當(dāng)照護(hù)過程被醫(yī)學(xué)指標(biāo)過度限定時，機(jī)構(gòu)對一線護(hù)理員的學(xué)習(xí)與掌握能力也提出了更高要求。僅以溫度為例，護(hù)理員必須清楚：洗頭室溫應(yīng)保持在22—26℃，更換造口袋所用溫水需控制在35—37℃，進(jìn)食水溫則應(yīng)維持在38—40℃之間。

除此之外，時間、顏色、形狀、氣味等要素也都有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)要求，這使得護(hù)理過程逐漸演變?yōu)橐粋€個被醫(yī)療技術(shù)全場景“監(jiān)控”的窗口。護(hù)理員不僅要接受高標(biāo)準(zhǔn)的動作訓(xùn)練，還要面對科學(xué)知識體系對傳統(tǒng)照護(hù)經(jīng)驗的不斷替代。

國家衛(wèi)生健康委等五部門日前發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)行動的通知》。圖源：新華社

如果說養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)在于提升老年人的生活質(zhì)量，那么醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的融入確實有助于減緩老年人因機(jī)體能量衰退所帶來的生活困境。

但問題在于，完成這些服務(wù)動作的主體是一線護(hù)理員，而護(hù)理過程又帶有明顯的雙向互動性。如果護(hù)理員自身被異化成冷靜、機(jī)械的“護(hù)理工具”，那么所謂的高質(zhì)量護(hù)理又從何談起？

再者，在實際操作中，也會出現(xiàn)科學(xué)知識與身體本能難以調(diào)和的情境。一方面，一些醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并不能全面反映老年人的真實狀態(tài)。例如，醫(yī)學(xué)要求老人應(yīng)在特定時間入睡，但患有BPSD的老人往往會在半夜起身活動。那么，這是否就能直接被視為病情加重？這一問題本身就值得反思。

另一方面，護(hù)理員也常常面臨現(xiàn)代科學(xué)知識與傳統(tǒng)照護(hù)經(jīng)驗之間的轉(zhuǎn)換挑戰(zhàn)。若過分強(qiáng)調(diào)將科學(xué)知識體系完全內(nèi)化為護(hù)理員的行動自覺，就容易讓理性被簡化為一串醫(yī)學(xué)指標(biāo)的“象征性存在”。在高強(qiáng)度的工作壓力下，許多護(hù)理員往往只想盡快完成規(guī)定動作和配套語言，不出差錯，然后抓緊時間休息。

★本文作者：盧克玲 華南理工大學(xué)公共政策研究院 助理研究員

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排版｜周浩鍇

審校｜劉 深

終審｜劉金程

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