讀者提問：瑞典兒童處方藥不是免費(fèi)的嗎？為什么我還要付錢？

在瑞典，兒童看病是免掛號(hào)費(fèi)和檢查費(fèi)的，醫(yī)生開的處方藥也是免藥費(fèi)的。大人用處方藥，每年有3800克朗（約合2800元人民幣）的自費(fèi)額度，超過自費(fèi)額度之后才會(huì)完全免費(fèi)（），但是兒童是沒有自費(fèi)額度的，所有處方藥都直接免費(fèi)。

或者更準(zhǔn)確點(diǎn)地說，是所有醫(yī)保覆蓋的處方藥都免費(fèi)。比如之前北歐模式之前報(bào)道過的阿爾瑪?shù)墓适拢ǎ?，盡管阿爾瑪是兒童，只有2歲，而且她需要的藥Libmeldy是瑞典市場(chǎng)上存在的處方藥，但是她就沒有能夠得到免費(fèi)治療。

但是，很多華人父母在瑞典發(fā)現(xiàn)，明明孩子只是得了常見的普通感冒，并不是什么罕見病，也不需要什么天價(jià)藥治療，但找醫(yī)生開了處方拿藥的時(shí)候，藥房還是會(huì)讓他們付費(fèi)才給他們藥。這是怎么回事呢？

這種情況，大概率是因?yàn)樗麄兊暮⒆涌人裕t(yī)生給開了止咳藥Cocillana-Etyfin或者止咳化痰藥Mollipect。這兩款非常常用的感冒藥都是瑞典醫(yī)保不報(bào)銷的，上瑞典藥典fass.se就可以看到Ing?r inte i h?gkostnadsskyddet字樣。

在瑞典，決定一款藥品能不能上市的是藥監(jiān)局（L?kemedelsverket），或者歐盟藥監(jiān)局（EMA），而決定一款藥進(jìn)不進(jìn)醫(yī)保的是瑞典牙科與藥品福利署（TLV, Tandv?rds- och l?kemedelsf?rm?nsverket）。藥監(jiān)局決定一款藥能不能進(jìn)入市場(chǎng)的時(shí)候，只評(píng)估的是藥品是不是作用大于副作用，而 牙科與藥品福利署決定一款藥能不能進(jìn)醫(yī)保的時(shí)候，還要評(píng)估它的“性價(jià)比”以及國家支付的“合理性”。

Cocillana-Etyfin沒有能夠進(jìn)入醫(yī)保主要是三個(gè)原因。一個(gè)是它效果并沒有比非處方的止咳藥好很多，另外它含有 Etyfin成分，是一種類似可待因的物質(zhì)，有成癮風(fēng)險(xiǎn)，再有就是它被認(rèn)為是“非必要”的藥，僅僅只是減輕咳嗽而已，而咳嗽應(yīng)該是正常人能忍的。Mollipect曾經(jīng)是醫(yī)保報(bào)銷的，但2008年的時(shí)候被移除了，原因除了咳嗽 應(yīng)該是正常人能忍的之外，還有就是性價(jià)比不夠高。

除了咳嗽藥之外，還有一些比較常見的藥是需要純自費(fèi)的，比如助眠的褪黑素（Melatonin），還有偉哥（Viagra/Cialis）。

褪黑素（Melatonin）其實(shí)準(zhǔn)確的說其實(shí)是醫(yī)?！坝袟l件報(bào)銷”。 上瑞典藥典fass.se可以看到它是Ing?r i h?gkostnadsskyddet med begr?nsning。具體的報(bào)銷條件是，患者必須是6到17歲之間的青少年，患有多動(dòng)癥，而且嘗試過睡眠衛(wèi)生措施（比如睡前避免電子屏幕，規(guī)律作息，優(yōu)化睡眠環(huán)境等）無效。

中國的醫(yī)保報(bào)銷是有專門的醫(yī)保局來審批的。瑞典不一樣，某個(gè)藥物是不是符合醫(yī)保的條件是由醫(yī)生直接說了算的。比如上面說的褪黑素這種醫(yī)保有條件報(bào)銷的藥，醫(yī)生直接判斷病人符不符合醫(yī)保報(bào)銷條件，在開處方的時(shí)候在對(duì)應(yīng)的“醫(yī)保報(bào)銷”（Med f?rm?n/ f?rm?nsber?ttigad） 或者“醫(yī)保不報(bào)銷”（Utan f?rm?n/ej f?rm?nsber?ttigad） 的框框里打勾就行。醫(yī)生甚至可以把原本 牙科與藥品福利署說可以醫(yī)保報(bào)銷的藥給你勾成不報(bào)銷。如果在藥店取藥的時(shí)候發(fā)現(xiàn)這種不合情理的情況，可以回去找醫(yī)生詢問處方是不是開的有問題，畢竟是人都可能會(huì)手滑點(diǎn)錯(cuò)。 藥劑師在給藥的時(shí)候是沒有資格更改醫(yī)生在處方上填好的內(nèi)容的，醫(yī)生說醫(yī)保報(bào)銷就報(bào)，醫(yī)生說不報(bào)就不報(bào)。不過如果有 醫(yī)生經(jīng)常幫病人薅醫(yī)保的羊毛的話，會(huì)有觸發(fā) 牙科與藥品福利署的監(jiān)控系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)生就會(huì)被調(diào)查約談甚至追責(zé)。

上面說的褪黑素這種，醫(yī)保報(bào)銷條件是比較明確的。還有一些藥醫(yī)保報(bào)銷不報(bào)銷的條件是不明確的。一種很常見的情況是小孩有濕疹，需要大量涂保濕霜。保濕霜瑞典最常用的是Miniderm，不用處方直接藥典就可以買到。但是那個(gè)500克的大桶Miniderm，如果拿著醫(yī)生處方給兒童購買的話，就可以免費(fèi)，直接省200多克朗。但給不給開處方往往開醫(yī)生的個(gè)人風(fēng)格和當(dāng)天的心情，有時(shí)候可能會(huì)給你開處方，但有時(shí)候可能會(huì)告訴你：“自己去藥店非處方買。”由于報(bào)銷條件不明確，就很容易產(chǎn)生那種“我娃的濕疹明明比隔壁小孩的重，為啥他能拿到免費(fèi)Miniderm但我卻需要花大幾百自己買？”的困惑。

處方藥另一種需要付費(fèi)的情況就是你不接受醫(yī)保給你的仿制藥，想買原研的，那么仿制藥和原研藥之間的差價(jià)就需要你自費(fèi)支付。這個(gè)問題北歐模式之前介紹過（）。如果你有特殊情況（比如之前也吃過仿制藥但發(fā)現(xiàn)只有原研的有效），所以必須使用某種特定品牌的藥的話，其實(shí)可以告訴醫(yī)生，醫(yī)生可以在開處方的時(shí)候勾一 個(gè)“不許換掉”（ f?r ej bytas ut/substitution ej till?ten）的框框，藥劑師就不能給你換成仿制藥了，這樣醫(yī)保就會(huì)報(bào)銷你的原研藥了。不過這個(gè)框框到底給不給你勾，也是一件需要看醫(yī)生風(fēng)格和當(dāng)天心情的事情。

瑞典的處方藥醫(yī)保報(bào)銷本質(zhì)上說是一種以信任為基礎(chǔ)的體系（tillitsbaserade system），即信任醫(yī)生的專業(yè)能力、職業(yè)道德與責(zé)任感，而不是依靠繁瑣的行政性審查或官僚式的控制。政府信任開具處方的醫(yī)生會(huì)在藥品是否應(yīng)該被醫(yī)保報(bào)銷方面能做出正確且符合倫理的判斷。不過隨著瑞典誠信社會(huì)的逐步瓦解，這種基于信任的體系還能維持多久會(huì)是一個(gè)問題。

請(qǐng)關(guān)注北歐模式備用號(hào)“新北歐模式”！