5分鐘攻克【主動(dòng)脈血栓栓塞】

作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會(huì)

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導(dǎo)語

每天5分鐘，解鎖一個(gè)疾病全貌：從癥狀預(yù)警到預(yù)后追蹤，臨床思維不再留白！

[Day 60/100]

今日疾病：【主動(dòng)脈血栓栓塞】

一、基礎(chǔ)

1.1定義

主動(dòng)脈血栓栓塞（Aortic Thromboembolism）：血栓或血塊在主動(dòng)脈內(nèi)脫落，導(dǎo)致該段主動(dòng)脈所供應(yīng)的組織發(fā)生嚴(yán)重缺血。

1.2病理生理學(xué)

?主動(dòng)脈血栓栓塞常與貓的心肌病相關(guān)，最常見的是肥厚性心肌病。理論認(rèn)為，異常的血流（淤滯）和高凝狀態(tài)共同促使左心房內(nèi)血栓形成。血栓隨后向遠(yuǎn)端栓塞至主動(dòng)脈。最常見的栓塞部位是尾端主動(dòng)脈分叉處（后肢）。其他較少見的部位包括前肢、腎臟、胃腸道或大腦。

?犬的主動(dòng)脈血栓栓塞通常與腫瘤、膿毒癥、感染性心內(nèi)膜炎、庫興氏病、蛋白丟失性腎病和腸病或其他高凝狀態(tài)相關(guān)。然而，在最近的一項(xiàng)回顧性研究中，在58%的犬中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)情況。

?肥厚性心肌病是一種常見的相關(guān)疾病，可能具有遺傳性。此外，有報(bào)道稱肥厚性心肌病的晚期的家養(yǎng)短毛貓家族全部死于主動(dòng)脈血栓栓塞。

1.3受影響系統(tǒng)

?心血管系統(tǒng)——大多數(shù)受影響的貓患有晚期心臟病和左心衰竭。

?神經(jīng)/肌肉骨骼系統(tǒng)——被阻塞主動(dòng)脈段所供應(yīng)的肌肉和神經(jīng)嚴(yán)重缺血，導(dǎo)致不同程度的疼痛和輕癱。步態(tài)異常或癱瘓導(dǎo)致受累腿部活動(dòng)受限。

1.4發(fā)病率/患病率

?在最近一項(xiàng)對1000多只無癥狀肥厚性心肌病貓的觀察研究中，近12%在初次診斷后10年內(nèi)發(fā)生主動(dòng)脈血栓栓塞。在之前兩個(gè)臨床前和臨床肥厚性心肌病貓病例系列中，12-16%的貓出現(xiàn)主動(dòng)脈血栓栓塞體征；僅11-25%的貓有先前已知心臟病的證據(jù)。

?犬中罕見。

?一項(xiàng)研究中，阿比西尼亞貓、伯曼貓和布偶貓的占比高。在犬中，美國未發(fā)現(xiàn)品種易感性；歐洲研究表明騎士查理王獵犬可能占比高。

平均年齡和范圍：年齡范圍——1-20歲。中位年齡——約8-9歲（貓）；8-10歲（犬）。

主要性別：貓——雄性>雌性（2:1）。

1.5癥狀

記住與主動(dòng)脈血栓栓塞相關(guān)的經(jīng)典臨床癥狀有助于診斷——"5個(gè)P"：疼痛（Pain）、癱瘓（Paralysis）或輕癱（Paresis）、脈搏消失（Pulselessness）、蒼白（Pallor）和變溫（冰冷）（Poikilothermic (cold)）。

1.5.1病史

?急性發(fā)作的癱瘓和疼痛——貓最常見。嚎叫和焦慮也常見。

?跛行或步態(tài)異常，通常持續(xù)數(shù)周，在犬中更常見。

?貓常見呼吸急促或呼吸窘迫。

?約15%的貓可能在發(fā)生主動(dòng)脈血栓栓塞前有嘔吐史。

1.5.2體檢發(fā)現(xiàn)

?通常后肢輕癱或癱瘓，伴有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征。較少見的是前肢單肢輕癱。在犬中，大多數(shù)表現(xiàn)為輕癱且能行走。

?股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱。

?觸診腿部時(shí)疼痛。

?栓塞后數(shù)小時(shí)腓腸肌常變得僵硬。

?甲床和腳墊發(fā)紺或蒼白。

?貓常見呼吸急促/呼吸困難和低體溫。

?由于常與貓的心臟病相關(guān)，可能存在心臟雜音、心律失常或奔馬律。超聲心動(dòng)圖風(fēng)險(xiǎn)因素包括左心房擴(kuò)大、左心房功能降低和左心耳速度降低、存在自發(fā)性超聲造影（煙霧）或左心房血栓，以及限制性左心室充盈模式。

?在犬中，高凝狀態(tài)是風(fēng)險(xiǎn)因素，如腫瘤、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、蛋白丟失性腎病/腸病和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。

1.6病因

?心肌病（所有類型）。

?甲狀腺功能亢進(jìn)。

?腫瘤。

?膿毒癥（犬）。

?腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（犬）。

?蛋白丟失性腎病和腸病（犬）。

二、診斷

2.1鑒別診斷

繼發(fā)于脊柱腫瘤、創(chuàng)傷、脊髓炎、纖維軟骨性梗死或椎間盤突出的后肢輕癱。這些導(dǎo)致脊髓損傷的情況表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病體征，而主動(dòng)脈血栓栓塞患者表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病體征。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

?因肌肉損傷導(dǎo)致肌酸激酶升高。

?與正常肢體相比，受影響肢體血乳酸較高，血糖較低。

?因肌肉和肝臟損傷導(dǎo)致天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。

?應(yīng)激性高血糖。

?因低心輸出量和可能的腎栓塞導(dǎo)致血尿素氮和肌酐升高。

?電解質(zhì)紊亂，由于低輸出量和肌肉損傷，如低鈣血癥、低鈉血癥、高磷血癥和高鉀血癥，并不少見。

?非特異性CBC和尿液分析變化。

?常規(guī)可用的凝血譜通常不能揭示顯著異常，因?yàn)楦吣隣顟B(tài)是由血小板高聚集性引起的。在犬中，血栓彈力圖可能提示高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為凝塊強(qiáng)度增加（最大振幅增加）或凝血時(shí)間縮短（R值降低）。

2.3影像學(xué)

2.3.1X線診斷

?心臟肥大在貓中常見。

?約50%的貓出現(xiàn)肺水腫和/或胸腔積液。

?罕見情況下，可見肺部腫塊，提示腫瘤。

2.3.2超聲心動(dòng)圖

?在貓中，可見與心肌病一致的變化。肥厚性心肌病最常見，其次是限制性或未分類心肌病，然后是擴(kuò)張型心肌病。

?大多數(shù)病例有嚴(yán)重的左心房擴(kuò)大（即左心房與主動(dòng)脈比率≥2）。左心房功能（縮短分?jǐn)?shù)）降低和左心耳速度降低（<0.2 m/s）。

?可能見到左心房血栓或自發(fā)性超聲造影（煙霧）。

2.3.3腹部超聲檢查

?可能能夠識(shí)別血栓并觀察到尾端主動(dòng)脈血流缺失。

2.4心電圖

竇性心律和竇性心動(dòng)過速最常見。較少見的心律包括心房顫動(dòng)、室性心律失常、室上性心律失常和竇性心動(dòng)過緩。

左心室擴(kuò)大模式和左心室傳導(dǎo)障礙（左前分支傳導(dǎo)阻滯）常見。

2.5多普勒血壓

受影響肢體聽不到或血流聲減弱。

2.6病理學(xué)發(fā)現(xiàn)

血栓通常位于尾端主動(dòng)脈分叉處。

偶爾可見左心房血栓。

也可能見到腎臟、胃腸道、大腦和其他器官的栓子。

三、治療

患有主動(dòng)脈血栓栓塞的貓應(yīng)住院治療，因?yàn)樵S多貓伴有充血性心力衰竭，需要注射藥物，此外還伴有相當(dāng)大的疼痛和痛苦。

謹(jǐn)慎使用液體療法，因?yàn)榇蠖鄶?shù)貓患有晚期心肌病。如果處于充血性心力衰竭狀態(tài)，可能不需要靜脈輸液。

如果處于充血性心力衰竭狀態(tài)，補(bǔ)充氧氣或胸腔穿刺術(shù)可能有益。

最初，盡量減少對受影響腿部的處理。然而，隨著再灌注的發(fā)生，物理治療（被動(dòng)伸展和彎曲）可能加速完全恢復(fù)。

不要在受影響的腿部進(jìn)行靜脈穿刺。

動(dòng)物可能難以擺出排尿姿勢，可能需要按壓膀胱以防止過度擴(kuò)張或尿灼傷。

醫(yī)療管理側(cè)重于（1）血栓，（2）鎮(zhèn)痛，（3）心力衰竭治療（如果需要）。

3.1血栓管理

溶栓治療（例如，組織纖溶酶原激活劑）在人類中廣泛使用，在動(dòng)物中較少使用。這些藥物昂貴且有顯著的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；迄今為止，尚未證明能提高治療效果，因此在一般實(shí)踐中很少使用。理論上，組織纖溶酶原激活劑如果在早期給予，理想情況下在主動(dòng)脈血栓栓塞發(fā)生后的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，可能更有益。

普通肝素

一般用于貓主動(dòng)脈血栓栓塞初始管理的首選抗凝劑。肝素對已形成的凝塊沒有作用；然而，它可以防止凝血級聯(lián)反應(yīng)的進(jìn)一步激活。在貓或犬中，使用初始劑量100-200IU/kg靜脈注射，然后200-300IU/kg皮下注射每8小時(shí)一次。或者，肝素可以持續(xù)速率輸注，劑量為25-35IU/kg/小時(shí)。有些主張認(rèn)為滴定劑量以使活化部分凝血活酶時(shí)間延長約兩倍。

氯吡格雷

一種抗血小板聚集藥物。對于急性主動(dòng)脈血栓栓塞的治療，可以選擇負(fù)荷劑量。

貓的負(fù)荷劑量為75mg/貓口服一次，然后維持劑量為18.75mg/貓（四分之一片75mg片劑）口服每24小時(shí)一次。

犬的負(fù)荷劑量約為10mg/kg一次，然后維持劑量為1mg/kg每24小時(shí)一次。

與阿司匹林相比，氯吡格雷在預(yù)防再栓塞方面更優(yōu)，從而提高了主動(dòng)脈血栓栓塞存活貓的生存時(shí)間。普通肝素和氯吡格雷的組合常用于貓主動(dòng)脈血栓栓塞的管理。

阿司匹林

由于其抗血小板作用，阿司匹林在主動(dòng)脈血栓栓塞期間和之后理論上是有益的。

貓的劑量是81mg片劑口服每48-72小時(shí)一次。嘔吐和腹瀉并不少見。一些專家主張使用最低劑量5mg/貓，每72小時(shí)一次。

犬的抗血栓劑量推薦范圍為0.5至2mg/kg每24小時(shí)一次。始終隨食物服用阿司匹林。

華法林

一種維生素K拮抗劑，是人類中使用最廣泛的抗凝劑，并已被提議用于預(yù)防在初次發(fā)作后存活的貓的再栓塞。

初始劑量為0.25-0.5mg/貓口服每24小時(shí)一次，或犬0.05-0.2mg/kg口服每24小時(shí)一次。

與肝素療法重疊3天。然后調(diào)整劑量以使凝血酶原時(shí)間延長約為其基線值的兩倍，或達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2至3。

華法林的長期管理可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槌顺鲅l(fā)癥外，還需要頻繁監(jiān)測和劑量調(diào)整。一項(xiàng)研究中，適當(dāng)使用華法林治療的犬臨床結(jié)果更好。

低分子量肝素

最近被提議用于長期預(yù)防貓主動(dòng)脈血栓栓塞。與華法林相比，低分子量肝素的劑量與反應(yīng)關(guān)系更可預(yù)測，不需要監(jiān)測或劑量調(diào)整。它還具有較低的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。主要缺點(diǎn)是藥物成本高和需要注射給藥。已用于貓主動(dòng)脈血栓栓塞的兩種低分子量肝素是達(dá)肝素（100-150IU/kg皮下注射每8-24小時(shí)一次）和依諾肝素（1mg/kg皮下注射每12-24小時(shí)一次）。最佳劑量未知。由于成本原因，低分子量肝素通常從每24小時(shí)一次開始使用。一些研究表明，穩(wěn)定血藥濃度可能需要每96小時(shí)給藥，但可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。低分子量肝素可作為輔助抗凝劑與氯吡格雷聯(lián)合使用。

利伐沙班

一種較新的抗凝藥物，是活化凝血因子X和凝血酶原活性的抑制劑，在治療和預(yù)防犬貓動(dòng)脈血栓栓塞方面已顯示出前景。利伐沙班比華法林具有更可預(yù)測的抗凝效果，并且不需要任何監(jiān)測或劑量調(diào)整。

貓的劑量為1.25mg/貓口服每24小時(shí)一次。

犬的推薦劑量為0.5-1mg/kg口服每24小時(shí)一次。

利伐沙班的主要缺點(diǎn)在其高昂的成本。然而，如果因出血并發(fā)癥需停藥或需進(jìn)行侵入性操作，它比氯吡格雷具有半衰期更短的優(yōu)勢。

3.2鎮(zhèn)痛藥
丁丙諾啡

在貓中是一種有用且廣泛可用的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，劑量為5-20微克/kg靜脈注射、皮下注射或頰腔給藥每6-8小時(shí)一次。對于更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛，使用芬太尼或氫嗎啡酮。布托啡諾雖然是良好的鎮(zhèn)靜劑，但不能提供足夠的鎮(zhèn)痛。

乙酰丙嗪

可謹(jǐn)慎用于其鎮(zhèn)靜和血管舒張?zhí)匦裕瑒┝繛?.01-0.02mg皮下注射每8-12小時(shí)一次。然而，血管舒張效果不一，因此結(jié)果常常多變。

3.3注意事項(xiàng)

使用肝素、華法林或溶栓劑進(jìn)行抗凝治療可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥。

避免使用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾，因?yàn)樗赡茉鰪?qiáng)外周血管收縮。

華法林可能與其他藥物發(fā)生相互作用，從而增強(qiáng)其抗凝效果。

3.4手術(shù)考慮

血栓切除術(shù)已在少數(shù)患有主動(dòng)脈血栓栓塞的貓中使用。通常不推薦手術(shù)取栓術(shù)，因?yàn)榛颊咭驀?yán)重心臟病而處于高風(fēng)險(xiǎn)。

四、預(yù)后及預(yù)防

4.1患者監(jiān)測

?貓住院期間進(jìn)行心電圖監(jiān)測有助于檢測再灌注損傷和與高鉀血癥相關(guān)的心電圖變化。注意P波消失和QRS波群增寬。

?定期監(jiān)測電解質(zhì)和腎臟參數(shù)可能有助于優(yōu)化心臟病的治療。

?頻繁檢查腿部以評估臨床反應(yīng)。最初，應(yīng)每天進(jìn)行一次活化部分凝血活酶時(shí)間測定以滴定肝素劑量。

?如果使用華法林，在開始治療后約3天測量凝血酶原時(shí)間或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，然后每周測量一次，直到達(dá)到預(yù)期的抗凝效果。此后，每年測量3-4次或在藥物方案改變時(shí)測量。

4.2預(yù)防和預(yù)后

?由于再栓塞率高，強(qiáng)烈建議使用氯吡格雷、阿司匹林、華法林或低分子量肝素進(jìn)行預(yù)防再栓塞。

?腿部功能完全恢復(fù)的預(yù)期病程為數(shù)天至數(shù)周。

?貓的短期和長期預(yù)后均不良。

?在兩項(xiàng)研究中，約60%的貓?jiān)谑状窝ㄋㄈl(fā)作期間被安樂死或死亡。長期預(yù)后在2個(gè)月到幾年之間變化；然而，治療后的平均生存期為幾個(gè)月。預(yù)后較差的預(yù)測因素包括低體溫和充血性心力衰竭。一項(xiàng)研究表明，患有充血性心力衰竭的貓中位生存期為77天，而不患充血性心力衰竭的貓為223天。預(yù)后較好的預(yù)測因素包括體溫正常、單腿受影響以及初次檢查時(shí)存在運(yùn)動(dòng)功能。

?在犬中，該病罕見，預(yù)后通常也較差。一項(xiàng)研究表明，如果犬有慢性臨床癥狀并且使用華法林治療，預(yù)后較好。

?主動(dòng)脈血栓栓塞復(fù)發(fā)常見。

4.3可能的并發(fā)癥

?抗凝治療引起的出血。

?長期缺血可能導(dǎo)致后肢永久性神經(jīng)功能缺損或肌肉異常。

?復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或猝死。

?再灌注損傷和死亡，通常與高鉀血癥性心律失常相關(guān)。

4.4客戶溝通

飲食：最初，大多數(shù)貓厭食；用任何類型的飲食引誘它們進(jìn)食，避免肝臟脂肪沉積。

犬和貓的短期和長期預(yù)后均不良。

許多貓?jiān)谑状伟l(fā)生主動(dòng)脈血栓栓塞時(shí)無法存活；如果存活，貓通常會(huì)在幾個(gè)月到一年內(nèi)再次發(fā)生栓塞或死于充血性心力衰竭。大多數(shù)在首次發(fā)作后存活的貓將需要服用某種類型的抗凝劑和心力衰竭藥物，可能需要頻繁重新評估和室內(nèi)生活方式。

大多數(shù)在首次發(fā)作后存活的貓腿部功能會(huì)完全恢復(fù)；然而，如果缺血嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體部分脫落或持續(xù)性神經(jīng)功能缺損。一項(xiàng)研究中，約15%的貓?jiān)谥鲃?dòng)脈血栓栓塞初次發(fā)作存活后出現(xiàn)永久性神經(jīng)肌肉異常。

犬的預(yù)后通常較差，但對于表現(xiàn)為慢性（相對于急性）跛行和適當(dāng)使用華法林治療的犬，預(yù)后可能較好。

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編 輯 | Quinn

審 核 | 郭羽麗