大數(shù)據(jù)賦能健康管理新時(shí)代！“上海實(shí)踐”探索“四全”慢性病管理范式丨第六輪公共衛(wèi)生三年行動(dòng)計(jì)劃巡禮

2023年至2025年，本市開展第六輪加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃，堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、多方參與；預(yù)防為主、平急結(jié)合；科技引領(lǐng)、前瞻布局”，對(duì)標(biāo)國際、國內(nèi)最高標(biāo)準(zhǔn)，著力補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、增能力，持續(xù)提升本市公共衛(wèi)生綜合服務(wù)能力和公共衛(wèi)生社會(huì)治理水平。一批重大項(xiàng)目、重點(diǎn)成果、重要經(jīng)驗(yàn)從中涌現(xiàn)，進(jìn)一步健全超大城市公共衛(wèi)生體系，強(qiáng)化公共衛(wèi)生應(yīng)急、服務(wù)、協(xié)同、保障等關(guān)鍵能力，不斷滿足城市發(fā)展和市民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。

為此，特別推出“第六輪公共衛(wèi)生三年行動(dòng)計(jì)劃巡禮”專題，積極營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、支持和參與公共衛(wèi)生工作的良好氛圍，助力增強(qiáng)市民群眾獲得感、滿意度，有力推進(jìn)疾病預(yù)防控制事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力本市建設(shè)成為全球公共衛(wèi)生最安全城市典范之一。

近年來，慢性病已成為影響本市居民健康和生活質(zhì)量的主要因素。第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，本市60歲及以上老年人口超580萬，占總?cè)丝诘?3.4%，慢性病負(fù)擔(dān)日益嚴(yán)重。面對(duì)心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等多類慢性病交織的復(fù)雜局面，如何實(shí)現(xiàn)從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型，已成為公共衛(wèi)生體系建設(shè)核心目標(biāo)與愿景。

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，由于人口老齡化加劇等因素，本市成年人高血壓、糖尿病患病率持續(xù)上升，且高于全國平均水平；本市居民癌癥發(fā)病率及死亡率也呈持續(xù)上升趨勢(shì)，癌癥早期比例和總體生存率仍處于較低水平；本市慢阻肺病患病率較高，但知曉率卻極低；同時(shí)，慢性病共病情況日趨嚴(yán)重，且與老年人失能失智等多種問題并存，本市慢性病防治工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

為此，上海市疾病預(yù)防控制中心從2023年開始，依托第六輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃，圍繞《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》《健康上海行動(dòng)（2019-2030年）》《上海市防治慢性非傳染性疾病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2018-2030年）》提出的目標(biāo)，堅(jiān)持以人為核心，推出“基于大數(shù)據(jù)應(yīng)用的慢性病健康管理和綜合干預(yù)”項(xiàng)目。該項(xiàng)目是以現(xiàn)如今大數(shù)據(jù)技術(shù)為驅(qū)動(dòng)，以醫(yī)防融合為抓手，持續(xù)深化慢性病綜合防治服務(wù)體系，優(yōu)化慢性病綜合防治策略，推動(dòng)構(gòu)建社區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別，提升常見癌癥早發(fā)現(xiàn)水平；加強(qiáng)服務(wù)管理，研究制定動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立慢性病綜合防治服務(wù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和管理機(jī)制；構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)應(yīng)用的慢性病健康管理和綜合干預(yù)模式，推動(dòng)慢性病篩查管理 “自主、實(shí)時(shí)、可及”，促進(jìn)社區(qū)慢性病健康管理數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

01

從“單病管理”到“多病共管”，上海率先實(shí)現(xiàn)四大慢性病全覆蓋

在過去，慢性病管理多以單病種、片段化服務(wù)為主，共管整合式管理涵蓋的病種不全面，綜合干預(yù)適宜技術(shù)應(yīng)用不足，難以滿足居民需求。常見癌癥綜合篩查工作尚未融入社區(qū)慢性病健康管理流程，人群覆蓋率較低，知曉率低。社區(qū)尚未提供規(guī)范篩查服務(wù)。其次，社區(qū)干預(yù)手段單一，數(shù)字化干預(yù)技術(shù)應(yīng)用較少，現(xiàn)有的居民自主管理服務(wù)模塊，無法實(shí)現(xiàn)“全鏈條、全過程、全周期、全閉環(huán)”的信息化支撐。

該項(xiàng)目在全市已形成符合標(biāo)準(zhǔn)的心腦血管疾病、糖尿病社區(qū)健康管理的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)重大突破，填補(bǔ)癌癥、慢阻肺病社區(qū)管理空白，將心腦血管疾病、糖尿病、癌癥和慢阻肺病四類重大慢性病全部納入統(tǒng)一管理框架，初步形成“多病共管”的“上海實(shí)踐”。

尤其是在癌癥防控方面，上海率先構(gòu)建了覆蓋肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、乳腺癌和宮頸癌7類高發(fā)癌癥的社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查體系。通過所開發(fā)移動(dòng)終端應(yīng)用，居民可自主完成癌癥風(fēng)險(xiǎn)初篩，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群并引導(dǎo)其進(jìn)入臨床篩查流程。截至目前，全市已在51個(gè)試點(diǎn)社區(qū)開展癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，初步建立起“社區(qū)初篩-醫(yī)院確診-分級(jí)管理”閉環(huán)服務(wù)體系。經(jīng)評(píng)估，該試點(diǎn)工作具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，充分體現(xiàn)了“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的公共衛(wèi)生價(jià)值。

在慢阻肺病患者管理方面，項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了從無到有的跨越。提供包含自主管理、綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病篩查、隨訪管理和綜合干預(yù)等內(nèi)容的整合式健康管理服務(wù)。建立了慢阻肺病健康管理服務(wù)質(zhì)控中心，組織開展慢阻肺病篩查和管理服務(wù)的質(zhì)量控制，形成示范區(qū)，探索個(gè)性化健康教育推送，研制社區(qū)肺康復(fù)技術(shù)，包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法和家庭氧療等內(nèi)容，在示范社區(qū)中初步建立起以信息化為支撐的慢阻肺病社區(qū)健康管理路徑。

02

大數(shù)據(jù)+人工智能，構(gòu)建“健康畫像”實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理

該項(xiàng)目的突出特色是對(duì)前沿科技的深度應(yīng)用和創(chuàng)新實(shí)踐，項(xiàng)目依托上海豐富的醫(yī)療資源，結(jié)合云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)發(fā)展，整合多源健康數(shù)據(jù)，逐步構(gòu)建了覆蓋20萬常住居民的自然人群隊(duì)列，實(shí)現(xiàn)全生命周期健康數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)采集與關(guān)聯(lián)分析。建設(shè)多種重點(diǎn)慢性病綜合服務(wù)和管理平臺(tái)。

數(shù)字健康契合慢性病連續(xù)、長(zhǎng)期和多病共患的疾病特點(diǎn)，可以改變慢性病管理碎片化，實(shí)現(xiàn)全過程閉環(huán)管理，通過大數(shù)據(jù)智能分析，構(gòu)建個(gè)體化的“健康畫像”，整合居民電子健康檔案、臨床診療、健康體檢、家庭醫(yī)生服務(wù)等大數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民健康狀況的多維評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

這一畫像不僅幫助基層醫(yī)生實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的臨床決策支持，也賦能居民開展自主健康管理，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。居民通過手機(jī)下載登錄“健康云”APP即可生成個(gè)性化健康指導(dǎo)方案，提供健康狀況評(píng)價(jià)和指導(dǎo)、健康保健咨詢、宣教和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等一系列個(gè)人健康管理服務(wù)。

03

“整合型”健康服務(wù)新生態(tài)，實(shí)現(xiàn)“四全”模式

以打通線上居民自我管理和線下家庭醫(yī)生服務(wù)的協(xié)同路徑為目標(biāo)，該項(xiàng)目目前已建立以職業(yè)人群為主的電子健康檔案10萬份，覆蓋企業(yè)超1000家，建檔滿意度達(dá)87.8%，線上服務(wù)達(dá)125萬人次，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)異常5.1萬人次。

此外，項(xiàng)目還研制并推廣了“慢性病綜合干預(yù)工具包”，融合功能健康評(píng)估、家庭監(jiān)測(cè)、預(yù)警提示等10余種適宜技術(shù)，包括動(dòng)態(tài)血糖、心電監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈超聲、自助便隱血檢測(cè)等，已在30余家社區(qū)健康管理支持中心投入使用，為轄區(qū)居民提供一站式、家庭化的健康管理服務(wù)。

特別是在老年人健康管理方面，項(xiàng)目在全國率先開展社區(qū)老年人功能健康數(shù)智化評(píng)估，聚焦世界衛(wèi)生組織提出的“內(nèi)在能力”核心維度（運(yùn)動(dòng)、活力、認(rèn)知等），實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別和干預(yù)，延緩功能衰退，提升生活質(zhì)量。

通過多渠道、多人群、多手段共管，在大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)驅(qū)動(dòng)下，上海正在推動(dòng)慢性病管理向“四全”模式轉(zhuǎn)型：

一是全員覆蓋。建立疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，推動(dòng)構(gòu)建以社區(qū)篩查、臨床機(jī)會(huì)性篩查和健康檢查的篩查管理服務(wù)體系，促進(jìn)全體高風(fēng)險(xiǎn)人群定期接受臨床機(jī)會(huì)性篩查，提升常見早發(fā)現(xiàn)水平。

二是全面數(shù)據(jù)。針對(duì)多種常見疾病，完善高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查規(guī)范，整合健康大數(shù)據(jù)，通過專家咨詢，建立人群個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)庫及社區(qū)多種癌癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化工具。

三是全程管理。完善慢性疾病防治服務(wù)體系建設(shè)，提供包含自主管理、綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病篩查、隨訪管理和綜合干預(yù)等內(nèi)容的整合式健康管理，實(shí)現(xiàn)全流程服務(wù)。

四是全面手段。項(xiàng)目突破傳統(tǒng)線下服務(wù)的局限，通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)打通線上自我管理與線下專業(yè)服務(wù)閉環(huán)，人機(jī)協(xié)同多渠道手段，打造“整合型”健康服務(wù)新生態(tài)。

該項(xiàng)目不僅是技術(shù)創(chuàng)新和管理升級(jí)，更是公共衛(wèi)生服務(wù)理念的深刻變革——從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以人為中心，從碎片化服務(wù)轉(zhuǎn)向整合型服務(wù)，從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)向主動(dòng)健康管理。這一模式的推廣，不僅提升了慢性病管理的效率與精度，也顯著增強(qiáng)了居民獲得感和滿意度。更重要的是，為我國其他地區(qū)提供了可復(fù)制、可推廣的慢性病管理路徑與方法論。未來，上海將進(jìn)一步與國家核心產(chǎn)業(yè)鏈接，以健康大模型為切入口，整合可穿戴設(shè)備，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)時(shí)代慢性病健康管理新理念，推動(dòng)慢性病防控從“上海實(shí)踐”走向“中國標(biāo)準(zhǔn)”，為建設(shè)健康中國提供堅(jiān)實(shí)支撐。

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