醫療機構構建抗真菌藥物管理體系促進合理用藥

醫療機構構建抗真菌藥物管理體系促進合理用藥

引言

近年來全球公共衛生工作越來越強調抗菌藥物管理在改善結局、降低成本和對抗日益增長的抗菌藥物耐藥性威脅方面的關鍵作用。然而，盡管侵襲性真菌病（IFD）具有很大影響，抗真菌藥物管理（AFS）仍被忽視。鑒于IFD相關的高死亡率和抗真菌藥物耐藥性的出現，在醫院環境中實施AFS是必要的1。本文就AFS的必要性及重點環節管理的對應步驟進行闡述，旨在為抗真菌合理用藥提供參考。

一、全面的AFS可實現多方面獲益

有證據表明，我國IFD發病率正穩步上升，且存在較高的臨床漏診/誤診率（86.1%）和死亡率（52.5%-100%）；此外，抗真菌藥物不合理使用率（44%）、治療相關不良事件發生率（29.0%）、藥物相互作用發生率（88%）均較高（圖1），導致患者平均住院時間長、重癥監護病房入住率高、再入院率高、醫療費用高、治療成功率低2，而產生這些負擔的原因包括缺乏全面的AFS等1。在全球血液科和造血干細胞移植科開展的研究顯示，抗真菌藥物不合理使用常體現在以下方面：非必要使用抗真菌藥物（45.5%）、抗真菌藥物治療藥物監測（TDM）不當（23.0%）、抗真菌藥物選擇不當（20.2%）、劑量錯誤（3.3%）、給藥途徑不當（1.9%）3。

愛爾蘭某醫院重癥監護室開展AFS后顯示：通過AFS干預，G試驗送檢率提高4；另有研究，開展AFS后可將經驗性治療轉換為基于影像學、微生物學和/或血清學結果的診斷驅動治療5。此外，AFS還可提高抗真菌藥物的處方質量（巴西研究）6、改善住院死亡率（日本研究：干預前后，63.6% vs 36.7%，P=0.054）7、降低抗真菌藥物成本（希臘研究）5；通過建立抗菌藥物管理系統，還可把控手術預防性用藥品種選擇、使用療程、微生物學送檢率、特殊使用級抗菌藥物會診等，達到降低外科抗菌藥物使用強度的目的，促進醫院高質量發展8。

二、如何做好AFS重點環節管理？

• 建立多學科團隊（MDT）：與抗菌藥物管理（AMS）相比，AFS的實施需要更先進的知識、技能和多學科合作7，MDT對于確保抗真菌治療的最佳使用（包括在適當情況下停藥）至關重要9。研究顯示，國內某醫院進行AFS管理（包括在真菌感染發生率較高的科室進行MDT管理）后，抗真菌藥物的使用強度降低了40.93%，藥物費用降低了48.44%10。另有研究，COVID-19相關毛霉病（CAM）采用多學科方法進行早期診斷并迅速開始干預，可最大限度提高患者生存機會11。霉菌感染的最佳診斷方法依賴于多種方法（包括影像學、真菌生物標志物、分子生物學）聯合檢測12。

• 醫院供應目錄定期優化：通過遴選抗真菌藥物目錄有助于抗真菌藥物合理使用13。《深部抗真菌藥物臨床合理用藥及目錄遴選指引（試行）》提出，抗真菌藥物目錄應嚴格按照安全有效、質量優先、價格合理、使用方便的原則遴選藥物13。《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，三級醫院的深部抗真菌類藥物品種不超過5個13，然而研究提示臨床抗真菌藥物應用的品種相似度較高，品種數量已經不能滿足抗真菌治療需要14。對于國談藥，《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》強調要做到“應配盡配”，切實提高國談藥品的可及性15。有研究認為，醫療機構應定期（1-2年）調整、優化其供應目錄與品種結構，基于藥品的抗真菌活性、臨床療效、安全性、價格等因素綜合評估，修訂抗真菌藥品的供應目錄14。醫療機構確因臨床需要，可通過超品種備案引入抗菌藥物16。此外，某醫院發布的《醫療機構藥品臨時采購制度》規定，若同種藥品臨時采購超過5例次，應討論是否納入本醫療機構基本用藥供應目錄17。

• 建立分級管理制度：早在2012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》便提出，對抗菌藥物臨床應用實行分級管理，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級18。2024年江蘇、北京等八個省份發布的《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》將艾沙康唑膠囊作為限制使用級，滿足門診口服患者可及（表1）18-24。然而有研究顯示，我國某醫院門診（口服劑型抗菌藥物使用率為97.99%）的限制使用級藥物使用率僅為3.77%25。

* 三級醫院按照限制級管理，限高級職稱醫生處方權；二級及以下醫療機構按照特殊級管理

** 限有特殊使用級藥物會診權限的醫師處方

# 原則上僅限于三級醫院使用。特殊情況下，其他醫療機構因治療需要使用時，應由3名以上藥學、臨床醫學等相關專業副高職稱任職資格的人員會診后決定，并做好記錄

## 原則上僅限于三級醫院使用。特殊情況下，其他醫療機構因個案治療需要使用此類抗菌藥物的，應當嚴格執行特殊使用級抗菌藥物會診制度，由3名及以上具有高級專業技術職務任職資格的會診專家討論后決定，并做好記錄

• 建立處方權限與處方點評制度：研究顯示，某醫院處方權限符合率為96.5%，未達到預期的100%26。醫療機構應嚴格權限管理，醫師經培訓考核合格后方可獲得相應的抗菌藥物處方權27。比如，碳青霉烯抗菌類藥物屬于特殊使用級，具有高級專業技術資格的醫師可授予特殊使用級抗菌藥物處方權，在特殊情況下，醫師可越級使用24 h，并在24 h內補辦越級使用抗菌藥物手續26。處方點評以促進合理用藥、保障醫療安全為目的，2007年5月1日實施的《處方管理辦法》中明確規定：醫療機構應當建立處方點評制度29；后續的《醫院處方點評管理規范(試行)》、《藥事管理和護理專業醫療質量控制指標（2020年版）》、《國家三級公立醫院績效考核操作手冊(2024版)》等文件進一步強調了處方點評的重要性28-31。實施抗菌藥物處方點評可減少不合理用藥32、減少抗菌藥物消耗33。實施抗菌藥物處方點評可采用兩級藥師初評，相關臨床專家復評，感染監控部門組織協調、反饋培訓、績效考核的模式（圖2）32,34；此外，需要重點審核特殊使用級抗菌藥物35。

• 加強抗真菌藥物臨床應用的監測與管理：2012年發布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》便提出，醫療機構應當開展抗菌藥物臨床應用監測工作19。2020年《國家衛生健康委辦公廳關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》指出，鼓勵二級以上醫療機構加入省級或國家級抗菌藥物臨床應用監測網和真菌病監測網等，按規定報送相關數據；利用信息化手段對抗菌藥物使用情況進行動態監測，定期進行耐藥情況分析，助力抗菌藥物科學管理36。此外，醫療機構應加強對抗菌藥物中集采中選藥品的臨床使用監測，進一步強化合理用藥考核37。對于采購量，《國家醫療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》提出，采購中選藥品使用量不低于非中選藥品采購量（即非中選：中選低于1:1）37。研究顯示，使用金額等維度限制用量，并將抗菌藥物調整為限制水平更低的藥物，可能導致抗菌藥物使用量增加38。此外，若將原研藥調整為仿制藥，可能與較差的臨床結局和更多的不良反應相關39；若選擇的廉價抗菌藥物無效或引起耐藥性問題，則其為虛假經濟，不利于抗菌藥物管理；最終，治療失敗意味著需要使用更昂貴但有效的抗菌藥物重新治療40。比如，安徽省某商家生產的奧美拉唑在質子泵抑制劑處方中占比較大，該藥物在被列入處方監測政策目錄后，其使用量及費用明顯降低，而另一種未被監測的同通用名產品的使用量及費用明顯增加41。另外，許多抗真菌藥物的血藥濃度表現出顯著的可變性，可能需行TDM以了解抗真菌藥物治療中藥物暴露量42。

綜上所述，全面的AFS干預具有提高G試驗送檢率、將經驗性治療轉換為診斷驅動治療、提高處方質量、改善住院死亡率等多方面益處。通過建立MDT、調整醫院藥品供應目錄、設立分級管理制度、建立處方權限與處方點評制度、加強抗真菌藥物臨床應用監測與管理等方法有助于AFS重點環節管理，從而促進合理用藥。三級醫院深部抗真菌藥物品種數有限，而國談藥建議可做到“應配盡配”15,43，可每1-2年調整用藥目錄將其納入，或通過超品種備案實現可及。此外，應注意限制使用級抗菌藥物口服制劑的門診可及。醫療機構應以臨床需求為導向，遴選中選藥品不同品規與優化非中選藥品結構44，無“一刀切”不允許采購使用“進口原研藥”的制度安排45，保障不同類型患者合理用藥46，推進醫院高質量發展45，通過精細化管理有助于提高服務質量、降低成本、推動內部控制改革等47。

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