傷寒論解讀第41條（深入淺出講傷寒）

41．傷寒，心下有水氣，咳有微喘、發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。

白話解讀：

本條與第40條同論外寒內(nèi)飲的小青龍湯證，其核心價(jià)值在于揭示了如何通過服藥后癥狀的變化（特別是口渴與否）來判斷病情好轉(zhuǎn)的跡象。

核心病機(jī)與主證：

• 病機(jī)：與第40條完全一致，即外有傷寒表實(shí)證（發(fā)熱、惡寒、無汗）內(nèi)有寒飲停聚（心下有水氣）
• 主證咳嗽、輕微喘促、發(fā)熱。關(guān)鍵的辨證眼目是“不渴”。這是因?yàn)樗媽訇幒?，尚未?yán)重阻礙津液上承，或體內(nèi)陽氣不足以蒸化水飲為津液，故口不渴。

治療的轉(zhuǎn)折點(diǎn)：“服湯已，渴者”

• 服藥前“不渴”：是寒飲內(nèi)停的典型表現(xiàn)。
• 服藥后“變渴”：這是一個(gè)病情向愈的佳兆
• 機(jī)理：服用小青龍湯后，藥力溫散，體內(nèi)的寒邪得以驅(qū)散，水飲得以溫化。被郁遏的陽氣開始恢復(fù)功能，全身氣機(jī)開始活躍。此時(shí)，身體各部位對(duì)津液的需求增加，而剛剛化生的津液一時(shí)未能及時(shí)輸布到口腔，故而出現(xiàn)暫時(shí)性的口渴。
• 結(jié)論：這種口渴，標(biāo)志著“寒去欲解”，即致病的寒邪與水飲正在消退，疾病即將痊愈。

臨床意義與總結(jié)：

1. 動(dòng)態(tài)觀察病情：本條教導(dǎo)醫(yī)者，辨證不能只看用藥前的靜態(tài)癥狀，更要密切觀察服藥后身體的反應(yīng)。癥狀的變動(dòng)（如從“不渴”到“渴”）是判斷病勢(shì)進(jìn)退的重要依據(jù)。
2. 鑒別診斷：需要區(qū)分這種“藥后欲解之渴”與熱盛傷津的“病理性口渴”

• 欲解之渴：發(fā)生在服溫藥后，雖有渴感但飲水不多，且其他表寒里飲癥狀（如咳喘、畏寒）隨之減輕。
• 熱盛口渴：多伴煩躁、喜冷飲、舌紅苔黃等熱象。

1. 治療守方：條文最后仍言“小青龍湯主之”，意在說明，出現(xiàn)這種“欲解之渴”時(shí)，證明方藥對(duì)證，應(yīng)繼續(xù)守方治療，直至病愈，不可因見口渴而輕易改弦更張，誤投寒涼。

一句話總結(jié)：
治療寒飲內(nèi)停的咳嗽，服藥后出現(xiàn)口渴，是陽氣來復(fù)、寒邪將散的好現(xiàn)象，說明藥已中病，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持原方治療，然臨床上飲家有渴與不渴之不同表現(xiàn)，皆視具體情況而定，不可拘泥。